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Verfahren und Kriterien zur Konkretisierung des Leistungskatalogs in der Gesetzlichen Krankenversicherung

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Zusammenfassung

Die Konkretisierung des Leistungsanspruchs für die Versicherten der GKV erfolgt durch Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung. Die Legitimität der angewandten Verfahren und Kriterien wird sowohl aus Input- als auch aus Output-Perspektive bewertet. Aus der Input-Perspektive ist die Priorisierung der Beratungsthemen überhaupt nicht und die Veröffentlichung von Beratungsthemen nur für Fachleute transparent. Außerdem sind die zuständigen Gremien nicht ausreichend repräsentativ zusammengesetzt. Aus der Output-Perspektive werden Potenziale für die Optimierung der wirtschaftlichen Mittelverwendung nicht genutzt, weil Kosten-Nutzen-Relationen in der Entscheidungsfindung eine untergeordnete Bedeutung einnehmen. Gleichzeitig werden Rationierungen vermieden. Darüber hinaus sind die angewandten Verfahren nur eingeschränkt konsistent und insgesamt als wenig effektiv zu bewerten.

Abstract

The content of the benefits package in German social health insurance is determined by intermediate bodies of healthcare providers and healthcare funds. Legitimacy of procedures and criteria are evaluated by looking at inputs as well as at outputs. From an input perspective, the prioritization of topics totally lacks transparency, while the publication of decisions is transparent only for experts. Moreover, the composition of the intermediate bodies of healthcare providers and healthcare funds is not representative. From an output perspective, opportunities for a more rational allocation of resources are lost, since cost-benefit ratios are not used for decisions. However, rationing does not take place. Procedures are often inconsistent and for the most part relatively ineffective.

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Abb. 1

Notes

  1. Unter Leistungen sind im Kontext dieser Arbeit vor allem einzelne Arzneimittel, Medizinprodukte einschließlich technischem Gerät sowie medizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden zu verstehen — und nicht Leistungsblöcke gemäß SGB V. Leistungen können bereits im Leistungskatalog enthalten sein und durch die GKV finanziert werden (bestehende Leistungen). Ist dies nicht der Fall, handelt es sich um neue Leistungen.

  2. Vgl. ausführlicher Niebuhr et al. 2003.

  3. Für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung ist ein eigener Bundesausschuss etabliert. Er nimmt vergleichbare Aufgaben für die zahnärztliche Versorgung wahr und wird deshalb nicht gesondert berücksichtigt.

  4. BSG-Urteil vom 16.09.1997: Az.: 1RK 28/95.

  5. Dieses standardisierte Vorgehen des Arbeitsausschusses orientiert sich an der Methodik zur Erstellung von Health Technology Assessment Reports, in denen die direkten und indirekten Konsequenzen neuer oder bereits auf dem Markt befindlicher medizinischer Technologien hinsichtlich ihrer physikalischen, biologischen, medizinischen und ökonomischen, aber auch ihrer sozialen, gesellschaftlichen und ethischen (Aus)wirkungen im Rahmen einer strukturierten Analyse bewertet werden (Perleth 1997).

  6. Der Arbeitsausschuss bewertet die vorliegenden Studien auf der Grundlage international üblicher Evidenzlevels (BUB-Richtlinien, Nr. 8ff). Je höher der Evidenzlevel einer Studie, desto aussagekräftiger ist das Ergebnis.

  7. BSG-Urteil 1RK 28/95, weitere Urteile vom 16.09.1997:1 RK 14/96, 1 RK 17/95, 1 RK 30/95, 1 RK 32/95.

  8. BSG-ASI-Urteil (Aktiv-spezifische Immuntherapie) – Az.: B 1 KR 11/98.

  9. Vgl. beispielsweise BSG-Urteil vom 19.02.2002 Colon-Hydro-Therapie (CHT) – Az.: B 1 KR 16/00 R.

  10. Zum Zulassungsverfahren in der Europäischen Union durch die zentrale europäische Zulassungsstelle European Medicines Evaluation Agency (EMEA).

  11. Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung in der Fassung von 31.08.1993, zuletzt geändert am 13.05.2002, in Kraft getreten am 09.06.2002.

  12. LG Hamburg: Urteil vom 31.03.1999:15 O 115/99, 129/99, 143/99.

  13. OLG München: Urteil vom 20.01.2000: U (K) 4428/99. Weitere Urteile zu den Arzneimittel-Richtlinien: Landgericht Düsseldorf vom 28.07.1999 (Az. 34 O 70/99, 71/99, 72/99 und 77/99 Q), LG München I vom 30.06.1999 (Az. 21 O 5205/99 und 6058/99).

  14. BSG (ASI-Urteil): Az.: B 1 KR 11/98.

  15. BSG-Urteil vom 19.03.2002, Az.: B 1 KR 37/00 R.

  16. Entsprechende Überlegungen sind in den Rohentwurf eines Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes eingeflossen, den das BMGS Mitte Februar 2003 vorgelegt hat.

  17. Mittlerweile liegen mehr als 17 Urteile vor, wobei hier die relevantesten Entscheidungen für die GKV genannt werden: SG Hannover vom 16.11.1999 — Az.: S 2 KR 485/99; SG Lüneburg vom 28.02.2000 — Az.: S 9 KR 97/99; SG Mannheim vom 21.08.2000 — Az.: S 10 KR 2991/99; LSG Baden-Würtemberg vom 31.08.2000 — Az.: L 4 KR 4360/00 und Urteil vom 12.10.2001 — Az.: L 4 KR 3540/00; SG Nürnberg vom 12.06.2001 — Az.: S 7 KR 205/00; SG Dortmund vom 27.7.2002 — Az.: S 24 KN 81/01, SG Aachen vom 10.09.2002 — Az.: S 13. KR 20/02; SG Düsseldorf vom 10.10.2002 — S 26 KR 20/02; LSG NRW vom 30.01.2003 — L 16 KR 7/02 und LSG Niedersachsen/Bremen vom 16.07.2003 — L 4 KR 162/01.

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Danksagung

Wir danken der Hans-Böckler-Stiftung für die Förderung des Forschungsprojekts „Verfahren und Kriterien zur Bestimmung des Leistungskatalogs in der GKV“. Die vorliegende Arbeit beruht auf den Ergebnissen dieses Projekts.

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Authors and Affiliations

  1. Universität Duisburg-Essen, Lehrstuhl für Medizinmanagement, Germany

    Stefan Greß, Dea Niebuhr & Jürgen Wasem

  2. Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik, Germany

    Heinz Rothgang

  3. Universität Duisburg-Essen, Lehrstuhl für Medizinmanagement, 45117, Essen

    Stefan Greß

Authors
  1. Stefan Greß
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  2. Dea Niebuhr
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  3. Heinz Rothgang
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  4. Jürgen Wasem
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Greß, S., Niebuhr, D., Rothgang, H. et al. Verfahren und Kriterien zur Konkretisierung des Leistungskatalogs in der Gesetzlichen Krankenversicherung. J Public Health 12, 32–42 (2004). https://doi.org/10.1007/s10389-003-0006-1

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