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Komplikationen des lumbosakralen Übergangs bei Korrektur von Erwachsenendeformitäten

Indikation und Technik dorsaler und ventraler Revisionsoperationen

Complications of the lumbosacral junction in adult deformity surgery

Indications and technique for posterior and anterior revision surgery

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Der Orthopäde Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Hintergrund

Die operative Korrektur von Deformitäten der Wirbelsäule im Erwachsenenalter ist anspruchsvoll. Nach Abwägung der individuellen Operationsindikation ist die Präzisierung der Operationsziele und eine genaue Planung essenziell für das Erreichen eines guten postoperativen Ergebnis.

Komplikationen und Indikation

Die Ursachen der vergleichsweise hohen Komplikationsrate dieser Operationen sind gut untersucht und manifestieren sich häufig am lumbosakralen Übergang. Neben ungünstigen Allgemeinfaktoren, wie etwa der Osteoporose, sind insbesondere die ungenügende Korrektur des Sagittalprofils und eine insuffiziente lumbo-sakro-pelvine Instrumentation als ursächlich zu nennen. Die wesentlichen Indikationen für eine Revisionsoperation sind der Verlust der LWS-Lordose aufgrund progredienter Degeneration des nicht instrumentierten Segments L5/S1 sowie die Implantatlockerung und Pseudarthrose bei fehlgeschlagener Fusion bis zum Becken.

Therapie

Die Revisionsoperation verfolgt unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten insbesondere das Ziel der Wiederherstellung der physiologischen Statik sowie eine stabile Instrumentation und Fusion. Anspruchsvoll kann neben den Osteotomien im voroperierten Bereich insbesondere die Reinstrumentation des lumbosakralen Übergangs sein, wobei Ala-Ilium- bzw. Iliumschrauben die größte Stabilität zeigen. Ventrale intersomatische Cages erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer knöchernen Fusion, darüber hinaus können sie zur besseren Lordosierung beitragen. PLIF-, TLIF- und ALIF-Cages bieten hier jeweils spezifische Vorteile. Dieser Artikel soll die Ursachen der Komplikationen des LSÜ nach Korrektur einer ASD darlegen und operative Therapieprinzipien bei der Revision aufzeigen.

Abstract

Background

Surgical correction of ASD can be challenging. The indication for surgery is individual and after specification of the therapeutic goals, detailed planning of the surgery is essential to achieve a good postoperative result.

Complications and indication

The reasons for the comparatively high complication rate are well investigated and are often located at the lumbosacral junction. In addition to negative general factors like osteoporosis, especially undercorrection of the sagittal profile and insufficient lumbo-pelvic stabilization are causative. The main indications for revision surgery are a loss of lordosis due to progressive degeneration of the unfused segment L5/S1 or implant loosening and pseudarthrosis of a failed lumbosacral fusion.

Treatment

The goals of revision surgery are restoration of the spinal balance as well as stable fixation and fusion in consideration of the general condition of the patient. Besides osteotomies in a previously fused region, especially reinstrumentation of the lumbosacral region can be challenging, although ala-ilium and ilium screws give the greatest stability. Additional anterior intersomatic cages allow for a better fusion rate, and, moreover they provide better lordozation. Each PLIF, TLIF, and ALIF cage has its own specific advantages. This article summarizes the reasons for complications of the lumbosacral junction after ASD correction and describes surgical principles for revision surgery.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6

Abbreviations

ALIF:

anterior lumbar interbody fusion

ASD:

adult spinal deformity

BMP:

bone morphogenetic proteins

BWS:

Brustwirbelsäule

LSÜ:

lumbosakraler Übergang

LWK:

Lendenwirbelkörper

LWS:

Lendenwirbelsäule

PI:

pelvic incidence

PLIF:

posterior lumbar interbody fusion

PSO:

Pedikelsubtraktionsosteotomie

SPO:

Smith-Peterson-Osteotomie

TLIF:

transforaminal lumbar interbody fusion

VCR:

vertebral column resection

VDS:

ventrale Derotationsspondylodese

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Authors and Affiliations

  1. Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie, Werner-Wicker-Klinik, Im Kreuzfeld 4, 34537, Bad Wildungen – Reinhardshausen, Deutschland

    A. Tateen, J. Bogert & A. Hempfing

  2. Zentrum für Wirbelsäulen- und Skoliosetherapie, Schön Klinik Nürnberg Fürth, Fürth, Deutschland

    H. Koller

Authors
  1. A. Tateen
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  2. J. Bogert
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  3. H. Koller
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  4. A. Hempfing
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Corresponding author

Correspondence to A. Tateen.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

A. Tateen, J. Bogert, H. Koller und A. Hempfing geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Caption Electronic Supplementary Material

132_2018_3534_MOESM1_ESM.pdf

Gleiche Patientin wie in Abb. 1. 68-jährige Patientin mit rechts konvexer degenerativer Lumbalskoliose (a und b), Sagittalprofil ohne Hüftköpfe nicht beurteilbar. Bei Z. n. dorsaler Korrektur Spondylodese Th10 bis S1 (siehe Abb. 1a,b) mit insuffizienter lumbosakraler Fixation zeigt sich 7 Monate postoperativ eine Lockerung der S1-Schrauben, begleitend eine Spondylolyse (c). 2 Jahre postoperativ dorsale Revision mit S2-Ala-Schrauben (d) und ALIF L5/S1, wobei sich in der postoperativen CT ein partiell in S1 liegender Cage zeigt (e). 5 Monate postoperativ ausgedehnte Lyse um den ALIF-Cage (siehe Abb. 1c). Z. n. dorsaler Reinstrumentation mit 2 Iliumschrauben bds. sowie ventrale Revision mit Harms-Cage (f). Beidseitiger Stabbruch als Ausdruck der nochmaligen Pseudarthrose (g), der auch nach Revision mit 4‑Stab-Konstruktion erneut auftrat (siehe Abb. 1d). Z. n. Revision mit Einbringen eines TLIF-Cage dorsal des Harms-Cage, in der CT zunehmende knöcherne Durchbauung (siehe Abb. 1e).

132_2018_3534_MOESM2_ESM.pdf

Gleiche Patientin wie in Abb. 3. Bei der 64-jährigen Patientin zeigt sich nach der Fusion Th12-S1 sowohl eine koronare als auch eine deutliche sagittale Imbalance (siehe Abb. 3a,b). Die CT zeigt die Schraubenlockerung von S1 als Hinweis auf eine Pseudarthrose L5/S1 (a). Nach PSO von LWK 3 (mit TLIF L3/4) verbesserte sich die Statik (b und Abb. 3c) und durch dorsale Instrumentation bis zum Ilium in Kombination mit einer ALIF L5/S1 (siehe Abb. 3e) wurde eine stabile lumbosakrale Instrumentation erreicht. Die CT nach 6 Monaten zeigt eine zeitgemäße Durchbauungstendenz lumbosakral (siehe Abb. 3d).

132_2018_3534_MOESM3_ESM.pdf

Gleiche Patientin wie Abb. 4. 75-jährige Patientin mit multisegmentaler Degeneration und geringgradiger degenerativer linkskonvexer Lumbalskoliose (siehe Abb. 4a,b). Bereits 3 Monate nach dorsaler Instrumentation Th11 bis S1 und TLIF L5/S1 (siehe Abb. 4c,d) zeigt sich eine Implantatlockerung der S1-Schrauben in der CT (a). Die operative Revision erfolgte mit Instrumentation von Th10 bis zum Ilium sowie einer ALIF L5/S1 mit ventraler Entfernung des PLIF-Cages (b und siehe Abb. 4a,e), die linke S1-Revisionsschraube wurde divergierend eingebracht.

132_2018_3534_MOESM4_ESM.pdf

Gleiche Patienten wie in Abb. 5. 56-jährige Patientin nach Revisionsspondylodese Th5-S1 (a). 5 Monate nach dorsaler Reinstrumentation zeigt sich eine Sakrumfraktur (b und siehe Abb. 4). Z. n. Reinstrumentation mit Ala-Ilium-Schrauben (c).

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Tateen, A., Bogert, J., Koller, H. et al. Komplikationen des lumbosakralen Übergangs bei Korrektur von Erwachsenendeformitäten. Orthopäde 47, 320–329 (2018). https://doi.org/10.1007/s00132-018-3534-7

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