Vor 70 Jahren war die Aufnahme des sexuellen Lebens immer mit einer potenziellen Schwangerschaft verbunden, was dem Leben der Frauen die Richtung vorgab: die Mutterschaft. Mit der Verfügbarkeit einer effektiven Verhütung kann Sexualität unabhängig von einer Mutterschaft gelebt werden. Das hat das Leben der Frauen maßgeblich verändert. Somit ist eine gelebte Partnerschaft auch mit einer beruflichen Entwicklung zu vereinbaren. Das eigene Leben selbstbestimmt zu planen, diese Freiheit nehmen sich viele Frauen, sie wird gelebt.

Laut den Vereinten Nationen [1] nützen 86 % aller Frauen weltweit eine Kontrazeption. Eines der am häufigsten genützten Verhütungsmittel ist neben der kombinierten oralen Kontrazeption das intrauterine Pessar, die sogenannte Spirale. In Asien ist die Zahl der IUP-Anwenderinnen doppelt so hoch (10,7 %) wie die der Frauen, die eine orale Kontrazeption nützen (5,3 %). In Europa kommt die Pille mit 19,1 % häufiger zum Einsatz als das IUP (8,1 %). Gleiches zeigt sich auch in Nordamerika, dort verhüten 7,6 % der Frauen mit einer Spirale, 15,1 % der Frauen nehmen eine Pille.

In den letzten Jahren hat sich trotz der Erfolgsgeschichte der Pille eine gewisse Hormonverdrossenheit eingestellt. Damit tritt die intrauterine Kontrazeption in den Fokus.

Intrauterine Pessare stellen eine effektive Form der Kontrazeption dar. Das verdeutlicht der niedrige Pearl-Index (siehe Tab. 1). Der verhütende Effekt der Spirale besteht vor allem darin, dass durch den Fremdkörper im Cavum uteri eine Einnistung verhindert wird.

Tab. 1 Pearl-Index im Vergleich [2]
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Den ersten Typ einer Spirale, einen mit Silberdraht umwickelten Ring, hat der Gynäkologe und Sexualwissenschaftler Ernst Gräfenberg im Jahre 1920 entwickelt und eingesetzt. Dieser Pessartyp wurde bis in die 1960er-Jahre angewendet. Später wurden Kunststoffpessare in das Cavum uteri eingelegt. Heute kommen am häufigsten folgende zwei unterschiedlichen intrauterinen Pessare zum Einsatz:

FormalPara Kupferhaltige intrauterine Pessare.

Zipper et al. [3] konnten 1969 zeigen, dass Kupfer den kontrazeptiven Effekt der Spirale weiter steigern kann. Kupferionen wandern in den Zervixschleim ein und hemmen so die Spermienmotilität. Außerdem nehmen neben der Beweglichkeit auch die Lebens- und die Befruchtungsfähigkeit der Spermien deutlich ab. Deshalb enthalten seit den 1970er-Jahren alle intrauterinen Pessare einen Kupferanteil. Für die Anwendung verfügbar sind die klassische Kupferspirale und die Kupferkette. Die Kupferkette ist klein und kann sich gut an das Cavum uteri anpassen, allerdings ist die Einlage etwas anspruchsvoller, da die Kupferkette im Myometrium verankert werden muss. Dazu bedarf es einer gewissen Erfahrung.

Eine liegende Kupferspirale bietet eine effektive Verhütung über fünf bis zehn Jahre, was ein Pearl-Index von 0,3 bis 0,8 gut zum Ausdruck bringt. Danach sollte ein Wechsel vorgenommen werden. Unter der Kupferspirale bleibt der hormonelle Zyklus der Anwenderin völlig unbeeinflusst, auch wenn sich Hypermenorrhöen, Metrorrhagien und Dysmenorrhöen zeigen. Begleitend treten gelegentlich auch Unterbauchschmerzen auf. Durch diese starken Menstruationsblutungen und die kräftigen Kontraktionen der Uterusmuskulatur kann es auch zur Expulsion einer Spirale kommen. Das kommt immerhin bei einer von 20 Anwenderinnen vor.

FormalPara Levonorgestrelhaltige intrauterine Pessare.

Mitte der 1990er-Jahre wurde die Hormonspirale zugelassen. In ihrem Schaft befindet sich ein Depot mit Levonorgestrel, wovon täglich ca. 14–20 Mikrogramm an den Körper abgegeben werden. Der Effekt des Levonorgestrels bleibt vor allem lokal. So zeigt sich eine deutliche Atrophie des Endometriums. Der Zervixschleim wird sehr mukös und damit deutlich weniger durchlässig für die Spermien. Weiterhin werden sowohl die Beweglichkeit als auch die Befruchtungsfähigkeit der Spermien beeinträchtigt. Damit ist das levonorgestrelhaltige intrauterine Pessar (LNG-IUP) ein sehr effektives Kontrazeptivum mit einem Pearl-Index von 0,16.

Auf dem Markt befinden sich Hormonspiralen mit unterschiedlicher Levonorgestreldosis (52 mg, 19,5 mg oder 13,5 mg). Alle Varianten bieten einen sicheren kontrazeptiven Schutz zwischen drei (13,5 mg) und acht (52 mg) Jahren.

Es bestehen neben der Kontrazeption auch noch andere Indikationen für die Anwendung eines LNG-IUP. Es wird zum einen zur Blutungsregulation eingesetzt. Zum anderen ist es auch indiziert zur Behandlung einer Endometriumhyperplasie sowie zur Sicherstellung einer Endometriumtransformation.

Die Wirkung des Levonorgestrels ist vorwiegend, aber nicht ausschließlich lokal. Die tägliche Abgabe des Levonorgestrels aus dem Depot führt zu einer Interaktion mit der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse, was sich u. a. in anovulatorischen Zyklen äußern kann. So ließ sich nach Einlage einer Hormonspirale eine 44,8-prozentige Rate an Anovulationen nachweisen. Nach einigen Jahren, wenn die abgegebene tägliche LNG-Dosis abnimmt, reduziert sich auch die Rate an anovulatorischen Zyklen auf 21,5 % [4].

Diese systemische Hormonwirkung kann eine Veränderung der Gemütslage der Anwenderin zur Folge haben. Tatsächlich ist der Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf die Stimmung der Anwenderin bekannt. In einer großen Analyse konnte eine dänische Arbeitsgruppe um Skovlund et al. [5] feststellen, dass signifikant mehr Pillenanwenderinnen auch ein Antidepressivum einnehmen als Patientinnen ohne hormonelle Verhütung. Eine schwedische registerbasierte Kohortenstudie [6] bestätigt ein 60 % höheres Depressionsrisiko für LNG-IUP-Nutzerinnen im Vergleich zu Frauen ohne jegliche hormonelle Kontrazeption. Besonders betroffen sind davon junge Frauen, bei denen das LNG-IUP als erste hormonhaltige Kontrazeptionsmethode zum Einsatz kam.

Eine vergleichende Übersicht über die kupferhaltigen und die levonorgestrelhaltigen intrauterinen Pessare findet sich in Tab. 2.

Tab. 2 Intrauterine Pessare im Vergleich
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Das intrauterine Pessar erfährt eine hohe Akzeptanz bei den Nutzerinnen. Es bietet über eine lange Zeit eine zuverlässige Verhütung, wirkt sofort nach Einlage und erfordert von der Trägerin keine Compliance, kein tägliches „Drandenken“. Man kann also nichts vergessen. Schichtarbeit, Zeitverschiebungen und Jetlag stellen kein Problem dar. In einer prospektiven Umfragestudie [7] waren über 80 % der Probandinnen zufrieden oder sehr zufrieden mit einer intrauterinen Kontrazeption. Dennoch lag die Anwendungsrate nach 12 Monaten nur bei 89 %. In 6 % der Fälle wurde das IUP aufgrund von Nebenwirkungen entfernt, in 3 % kam es zu einer Expulsion, in 1 % wurden die persönlichen Erwartungen an eine intrauterine Kontrazeption nicht erfüllt und in 1 % kam es zum Eintreten einer Schwangerschaft.

IUP und extrauterine Gravidität (EUG)

Da in der Anwendung eines intrauterinen Pessars in der Regel eine Ovulation stattfindet, eine Einnistung in das Cavum uteri aber verhindert wird, ist das Eintreten einer extrauterinen Gravidität denkbar. Ein intrauterines Pessar kann zwar in erster Linie eine intrauterine Schwangerschaft verhindern, dennoch ist das Risiko für eine EUG sehr gering. Graner et al. [8] haben den Pearl-Index eines LNG-IUP für EUG bestimmt. Dieser liegt zwischen 0,006 und 0,19. Es ist also nicht von einer Häufung von extrauterinen Schwangerschaften bei IUP-Anwenderinnen auszugehen.

IUP und Infektion

Vor der Verwendung des Kupfers bei den intrauterinen Pessaren wurden sogenannte inerte Pessare eingesetzt. Diese waren mit einer deutlichen Häufung an Infektionen im kleinen Becken vergesellschaftet. Dieser Effekt konnte bei den derzeit verwendeten Spiralen nicht nachgewiesen werden, das konnten Berthuizen et al. [9] in einem Review herausarbeiten. Dennoch müssen zwei Risikofaktoren betrachtet werden. Zum einen der Einlegeprozess an sich und zum anderen das persönliche Hintergrundrisiko einer Patientin.

Die Inzidenz einer Infektion im Rahmen des Einlegeprozesses liegt bei 9,66 pro 1000 Frauenjahre in den ersten 20 Tagen. Danach sinkt die Inzidenz auf 1,38 pro 1000 Frauenjahre. Im Vergleich dazu liegt die Inzidenz einer Infektion im kleinen Becken bei allen Frauen bei 1,38 pro 1000 Frauenjahre. Das Risiko einer Infektion sinkt also nach den ersten 20 Tagen wieder auf ein Normalmaß zurück. Dennoch bleibt der Einlegeprozess die vulnerable Phase, sodass insgesamt so wenig IUP-Wechsel wie möglich vorgenommen werden sollten.

Daneben muss auch das Hintergrundrisiko einer jeden Frau betrachtet werden. Es zeigt sich eine deutlich höhere Prävalenz von Infektionen im kleinen Becken bei jungen Frauen mit verschiedenen Sexualpartnern. Nulliparen in einer stabilen monogamen Partnerschaft haben ein ähnlich hohes Risiko wie Frauen, die bereits Kinder geboren haben. Das absolute Risiko für eine Inflammation im kleinen Becken ist aber insgesamt gering.

IUP und Fertilität

Intrauterine Pessare sind eine langfristige, aber reversible kontrazeptive Methode. Nach Entfernung der Spirale erlangt das Endometrium wieder seine physiologischen Eigenschaften und wird rezeptiv. Andersson et al. [10] berichteten ein Jahr nach IUP-Entfernung über eine Schwangerschaftsrate von 72,2 % bei Anwenderinnen der Kupferspirale und von 79,1 % bei Anwenderinnen eines LNG-IUP. Nach zwei Jahren lag die Schwangerschaftsrate bei 79,7 und 86,6 %. Es zeigt sich eine Tendenz, allerdings ließ sich kein signifikanter Unterschied nach Anwendung der verschiedenen intrauterinen Kontrazeptionsmittel nachweisen.

Diesen klinischen Zahlen stehen Beobachtungen auf molekulargenetischer Ebene [11] gegenüber. Tatsächlich zeigen sich am Endometrium nach Einsatz eines intrauterinen Pessars deutliche Veränderungen der Gensignatur, die mit der endometrialen Rezeptivität in Verbindung stehen. Morphologische Veränderungen scheinen sich in den ersten Monaten zurückzubilden. Die veränderte Genexpression persistiert aber deutlich länger. Welche Auswirkungen ein langjähriger Einsatz eines IUP hat, bleibt aber unbekannt.

IUP in der Adoleszenz

Da auch sehr junge Frauen ein sexuelles Leben führen, wie eine Umfrage der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung [12] aus dem Jahr 2020 zeigt, liegt die Frage nach einer effektiven Kontrazeption auf der Hand. Ein intrauterines Pessar gewährleistet eine zuverlässige Kontrazeption über einen langen Zeitraum ohne notwendige Selbstdisziplin. Deshalb ist eine Verhütung mittels einer Spirale auch für junge Frauen interessant. Aber nicht jede Verhütung passt zu jeder (jungen) Frau. Deshalb sollten einige Punkte in den Entscheidungsprozess und die Aufklärung einbezogen werden:

  • Bei Frauen aller Altersklassen hat die intrauterine Verhütung eine hohe Akzeptanz. Dennoch muss man beim Einsatz einer levonorgestrelhaltigen Spirale vor allem bei jungen Frauen das Risiko für Stimmungsveränderungen mit depressiver Neigung im Blick haben. Deren Anwendung als erste Form der hormonellen Verhütung sollte überdacht und wenn möglich vermieden werden.

  • Das Infektionsrisiko wird vom Hintergrundrisiko der jungen Frau bestimmt und muss ihrem Lebensstil angepasst werden. Junge Frauen in einer monogamen Partnerschaft haben ein niedriges Risiko für eine aufsteigende Infektion.

  • Derzeit ergibt sich kein Anhalt, dass der Einsatz eines intrauterinen Pessars einen negativen Einfluss auf die Fruchtbarkeit haben könnte. Dennoch gibt es keine Erfahrungen zu einem vieljährigen Einsatz von Spiralen bei jungen Frauen. Die Folgen der veränderten Genexpression des Endometriums können bislang nicht abgeschätzt werden.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das intrauterine Pessar eine effektive, langfristige und reversible kontrazeptive Methode darstellt, die bei ihren Anwenderinnen eine große Akzeptanz erfährt. Gerade bei „Neueinsteigerinnen“ in Sachen Kontrazeption muss man sich bewusst machen, dass nicht jede Form der Verhütung zu jeder Frau passt. Die Auswahl der kontrazeptiven Möglichkeiten ist groß. Nach guter Information und Aufklärung lassen sich in den meisten Fällen die individuellen Erwartungen erfüllen.