Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung von nichtmelanozytärem Hautkrebs („nonmelanoma skin cancer“, NMSC) ist die Sonnenstrahlung. Daher sind Außenbeschäftigte durch ihre Tätigkeit im Freien besonders gefährdet. Aus diesem Grund wurde das Plattenepithelkarzinom als eine Art von NMSC sowie seine Vorstufe, die aktinische Keratose, als Berufskrankheit anerkannt. Wenig ist jedoch darüber bekannt, was Außenbeschäftigte über NMSC wissen. Aus diesem Grund soll im folgenden Beitrag einerseits das Wissen beleuchtet werden und andererseits überprüft werden, ob Außenbeschäftigte als besondere Risikogruppe ein höheres Wissen aufweisen als die Allgemeinbevölkerung.

Die Inzidenz von NMSC steigt in Deutschland seit Jahren an [18]. Daten aus dem Jahr 2019 zeigen, dass etwa 220.000 Personen an NMSC erkrankten [18], darunter das Plattenepithelkarzinom und das Basalzellkarzinom als häufigste Krebsarten. Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung von NMSC ist ultraviolette (UV) Strahlung [1].

Insbesondere Beschäftigte, die einen (großen) Teil ihrer Arbeit im Freien verrichten (im Folgenden: Außenbeschäftigte), haben ein erhöhtes Risiko, an NMSC zu erkranken, da sie während ihrer Arbeit zwangsläufig UV-Strahlung ausgesetzt sind [12]. Aus diesem Grund wurden das Plattenepithelkarzinom und die multiplen aktinischen Keratosen, eine Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms, im Jahr 2015 in Deutschland als Berufskrankheit anerkannt und in die Berufskrankheiten-Verordnung aufgenommen (Nummer 5103; [6, 11]).

Laut Strehl et al. [23] erfolge die Entwicklung von NMSC „in der Regel unbemerkt und schleichend“ (S. 19), da sich auf dem sog. UV-Lebenszeitkonto die Exposition so lange anhäufe, bis schließlich eine Erkrankung bemerkbar werde. Häufig werde NMSC daher erst nach dem Ausscheiden aus dem Berufsleben diagnostiziert [23]. In der Zeit vor der COVID-19-Pandemie waren das Plattenepithelkarzinom und die multiplen aktinischen Keratosen – nach Lärm – die zweithäufigste anerkannte Berufskrankheit. Während der COVID-19-Pandemie übernahmen Infektionskrankheiten die Spitzenposition [7].

Um erfolgreich die Inzidenz von berufsbedingtem Hautkrebs zu reduzieren, erscheint es wichtig, das Bewusstsein („awareness“) und die Risikowahrnehmung zu erhöhen. Bundesweite Daten ergaben, dass in der Allgemeinbevölkerung generell eine unrealistische Risikoeinschätzung besteht, was die Erkrankung an Hautkrebs angeht, und das eigene Risiko im Allgemeinen eher unterschätzt wird („optimistic risk bias“; [10]). Besonders tückisch scheint zu sein, dass man UV-Strahlung weder sehen noch spüren kann [23].

Um passgenaue Maßnahmen für betriebliche Prävention und Arbeitsschutz entwickeln zu können, scheint es notwendig, zunächst den Status quo zum Wissen von Außenbeschäftigten über NMSC zu beschreiben. Daher haben wir untersucht, was aktuelle und ehemalige Außenbeschäftigte über NMSC wissen. Da die Außenbeschäftigten im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge über den Umgang mit der UV-Strahlung aufgeklärt werden sollten, haben wir außerdem angenommen, dass sie ein besseres Wissen haben als die Allgemeinbevölkerung.

Methoden

Wir haben statistisch untersucht, inwieweit Begriffe, die mit NMSC in Verbindung stehen, unter aktuell und ehemalig Außenbeschäftigten bekannt sind, und welche möglichen sichtbaren Anzeichen mit NMSC in Verbindung gebracht werden. Dabei haben wir zusätzlich analysiert, ob Unterschiede im Wissen zwischen Außenbeschäftigten und der Allgemeinbevölkerung bestehen. Zudem haben wir innerhalb der Gruppe der Außenbeschäftigten betrachtet, welche Subgruppen über ein höheres Wissen verfügen und bei welchen Gruppen sich Anknüpfungspunkte für Präventionsmaßnahmen ergeben.

Datenbasis

Für die Auswertung wurden Daten der 8. Welle des Nationalen Krebshilfe-Monitorings (NCAM) herangezogen. Im Zeitraum von Oktober bis Dezember 2022 wurden 4000 Personen in Deutschland im Alter zwischen 16 und 65 Jahren telefonisch befragt. Die Zufallsauswahl der Teilnehmenden basierte auf einer zweistufigen Vorgehensweise [9, 21]. Zunächst wurden zufällig Festnetz- und Mobilfunknummern aus dem ADM-Telefonstichproben-System ausgewählt. Anschließend wurde auf der Haushaltsebene die Person als Zielperson identifiziert, die als nächste Geburtstag hat („next birthday method“).

Die Studie wurde von der Ethikkommission II der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg geprüft (Votum: 2017-662N-MA, 06.12.2017). Alle Befragten willigten der Teilnahme an der Studie ein. Um möglichst repräsentative Aussagen treffen zu können, wurden die Daten nach Geschlecht, Alter und Bundesland basierend auf den Daten des Mikrozensus gewichtet.

Variablen

Ob jemand aktuell oder ehemals außenbeschäftigt war, wurde direkt im Telefoninterview mit der Frage „Üben oder übten Sie einen Beruf aus, in dem man auch im Freien arbeitet?“ ermittelt. Insgesamt wurde die Frage von 905 Personen bejaht (im Folgenden: aktuell/ehemals Außenbeschäftigte), während 3062 Personen die Frage verneinten (im Folgenden: Allgemeinbevölkerung). Für 33 Personen lag keine Angabe vor. Sie wurden daher von den weiteren Auswertungen ausgeschlossen.

Die Teilnehmenden wurden gefragt, ob sie die folgenden Begriffe schon einmal gehört hatten: „weißer Hautkrebs“, „heller Hautkrebs“, „Basalzellkarzinom“ und „Plattenepithelkarzinom“ [5]. Die Antwortmöglichkeiten waren „ja“ und „nein“. Im Anschluss daran wurde erfragt, was laut Ansicht der Teilnehmenden Anzeichen von „weißem Hautkrebs“ sind. Dabei wurden zwei korrekte Anzeichen („rötliche, raue, schuppige Hautstellen“ und „Haustellen, die bluten und schlecht heilen“) und zwei inkorrekte Anzeichen („Veränderung der Muttermale“ und „helle oder weiße Flecken auf der Haut“) genannt [5]. Die Antwortmöglichkeiten waren „ja“, „nein“ und „weiß nicht“. Die Auswahl der abgefragten Anzeichen basierte auf einer qualitativen Vorstudie zum Wissen über NMSC bei Personen über 55 Jahren [4, 22], wurde mit der Fachliteratur abgeglichen und mit zwei Dermatologen diskutiert.

Des Weiteren wurde abgefragt, ob die Sonnenstrahlung bei Menschen, die im Freien arbeiten, zur Entstehung von „weißem Hautkrebs“ beitragen kann („ja“, „nein“, „weiß nicht“) [5]. Zudem wurde ermittelt, ob sich die Befragten jemals Sorgen gemacht haben, an „weißem Hautkrebs“ zu erkranken. Hier lauteten die Antwortmöglichkeiten „ja“, „nein“ und „habe noch nie darüber nachgedacht“.

Als unabhängige Variablen wurden Geschlecht (männlich vs. weiblich), Alter (kodiert in Altersgruppen 16–25, 26–35, 36–45, 46–55 und 56–65 Jahre), Migrationshintergrund (kodiert in ja vs. nein; [20]) und Schulbildung (kodiert als Hauptschulabschluss/ohne Schulabschluss/noch Schüler:in vs. Realschulabschluss vs. Abitur/Fachabitur) in die Analysen aufgenommen. Zusätzlich wurden hautspezifische Merkmale erhoben, die für das individuelle Hautkrebsrisiko relevant sind, nämlich der selbstberichtete Hauttyp nach Fitzpatrick [13], [I–II vs. III–VI], und das Vorhandensein von mehr als 40 Muttermalen am Körper (ja vs. nein).

Analysen

Zunächst erfolgte eine Beschreibung des Datensatzes basierend auf Häufigkeitsauszählungen und Kreuztabellen inklusive Chi2-Tests. Im Anschluss daran wurden die Bekanntheit der Begriffe und der möglichen Anzeichen von „weißem Hautkrebs“ ausgewertet und zwischen aktuell bzw. ehemalig Außenbeschäftigten und der Allgemeinbevölkerung mittels Chi2-Test verglichen.

Zusätzlich wurde ein Summenscore gebildet, der die korrekten Antworten zu den möglichen Anzeichen von „weißem Hautkrebs“ aufsummiert. Da 4 Anzeichen abgefragt wurden, konnte der Score Werte zwischen 0 (d. h. kein Anzeichen korrekt beantwortet) und 4 (d. h. alle Anzeichen korrekt beantwortet) annehmen. Dieser Summenscore wurde zunächst zwischen der Gruppe der Außenbeschäftigten und der Allgemeinbevölkerung mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests für unabhängige Variablen mit zwei Ausprägungen und des Kruskal-Wallis-H-Tests für unabhängige Variablen mit mehr als zwei Ausprägungen verglichen. Anschließend wurde der Summenscore innerhalb der Subgruppe der Außenbeschäftigten mit derselben statistischen Herangehensweise für die soziodemografischen Merkmale ausgewertet. Hier wurden zudem Post-hoc-Tests durchgeführt. Außerdem wurden Effektstärken r berechnet. Bei allen Analysen wurde ein p-Wert <0,05 a priori als signifikant definiert.

Ergebnisse

Insgesamt flossen Daten von 3967 Personen ein, davon waren 50,7 % männlich und 49,3 % weiblich (Tab. 1). Unter den aktuell oder ehemals Außenbeschäftigten war der Anteil an Männern größer als in der Allgemeinbevölkerung (p < 0,001; Tab. 1). Außenbeschäftigte waren häufiger in den jüngeren Altersgruppen vertreten (p < 0,001) und hatten eher einen Migrationshintergrund als die befragte Allgemeinbevölkerung (p = 0,033). In der Gruppe der Außenbeschäftigten gab es einen höheren Anteil an Personen, die (noch) keinen Schulabschluss oder einen Hauptschulabschluss hatten (p < 0,001). Hinsichtlich hautspezifischer Merkmale ergab sich ein größerer Anteil an Personen mit heller Haut unter den Außenbeschäftigten (p = 0,008), wohingegen sich kein Unterschied hinsichtlich der Muttermale zwischen den Außenbeschäftigten und der Allgemeinbevölkerung zeigte (p = 0,588).

Tab. 1 Charakteristika der Studienteilnehmenden
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Bei sämtlichen Begriffen, d. h. „weißer Hautkrebs“, „heller Hautkrebs“, „Basalzellkarzinom“ und „Plattenepithelkarzinom“, fanden sich in der Zustimmung zur Bekanntheit keine signifikanten Unterschiede zwischen Außenbeschäftigten und der Allgemeinbevölkerung (Abb. 1). Bekannter waren in beiden Gruppen die eher umgangssprachlichen Begriffe „weißer“ und „heller Hautkrebs“ verglichen mit den eher medizinischen Begriffen „Basalzellkarzinom“ und „Plattenepithelkarzinom“.

Abb. 1
figure 1

Kenntnis von Begriffen für nichtmelanozytären Hautkrebs in der Allgemeinbevölkerung und unter aktuell bzw. ehemals Außenbeschäftigten. Insgesamt befragt wurden 905 aktuell/ehemals Außenbeschäftigte sowie 3063 Personen der Allgemeinbevölkerung; die Daten wurden gewichtet nach Geschlecht, Alter und Bundesland

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Hinsichtlich der möglichen Anzeichen von „weißem Hautkrebs“ gab ein höherer Anteil an Außenbeschäftigten korrekte Antworten (Abb. 2). Im Schnitt lag der Anteil an korrekten Antworten (Summenscore) bezüglich der möglichen Anzeichen bei 1,24 (SD: 1,01) für die Außenbeschäftigten und bei 1,04 (SD: 0,97) für die Allgemeinbevölkerung (p < 0,001). Innerhalb der Außenbeschäftigten zeigte sich kein Unterschied nach Geschlecht, wohl aber nach Alter (Tab. 2): Mit zunehmendem Alter sank die Anzahl an korrekten Antworten von 1,52 (16- bis 25-Jährige) bis 1,04 (46- bis 55-Jährige) und 1,07 (56- bis 65-Jährige; p < 0,001). Personen mit Migrationshintergrund hatten einen höheren Summenscore (1,38) als Personen ohne Migrationshintergrund (1,21, p = 0,03), und Personen mit mittlerer Bildung hatten einen signifikant niedrigeren Summenscore als Personen mit höherer Bildung (p = 0,014). Bezüglich der Hautmerkmale ergab sich, dass Außenbeschäftigte mit heller Haut (Hauttyp I oder II) sowie mit mehr als 40 Muttermalen einen höheren Summenscore erreichten (p < 0,001 bzw. p = 0,017). Sämtliche Effektstärken waren klein.

Abb. 2
figure 2

Kenntnis von möglichen Anzeichen für „weißen Hautkrebs“ in der Allgemeinbevölkerung und unter aktuell bzw. ehemals Außenbeschäftigten. Insgesamt befragt wurden 905 aktuell/ehemals Außenbeschäftigte sowie 3063 Personen der Allgemeinbevölkerung; die Daten wurden gewichtet nach Geschlecht, Alter und Bundesland

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Tab. 2 Summenscore des Wissens zu möglichen Anzeichen von „weißem Hautkrebs“ bei aktuell oder ehemals Außenbeschäftigten (n = 905) nach soziodemografischen Merkmalen
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Verglichen mit der Allgemeinbevölkerung gaben weniger Außenbeschäftigte an, dass ein Zusammenhang zwischen der UV-Exposition am Arbeitsplatz und der Entstehung von „weißem Hautkrebs“ besteht (Abb. 3). Allerdings hatten sich mehr Außenbeschäftigte schon einmal Sorgen gemacht, an „weißem Hautkrebs“ zu erkranken verglichen mit der Allgemeinbevölkerung. Jedoch gab rund ein Drittel der Außenbeschäftigten an (32,0 %), noch nie darüber nachgedacht zu haben.

Abb. 3
figure 3

Einschätzung zu Risiko von Außenbeschäftigung für nichtmelanozytärem Hautkrebs und subjektive Sorge in der Allgemeinbevölkerung und unter aktuell bzw. ehemals Außenbeschäftigten. Insgesamt befragt wurden 905 aktuell/ehemals Außenbeschäftigte sowie 3063 Personen der Allgemeinbevölkerung; die Daten wurden gewichtet nach Geschlecht, Alter und Bundesland

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Diskussion

Obwohl es hinsichtlich des Kennens von Begriffen rund um NMSC keine Unterschiede zwischen aktuell und ehemals Außenbeschäftigten auf der einen Seite und der Allgemeinbevölkerung auf der anderen Seite gab, scheinen Außenbeschäftigte eher über die Anzeichen von NMSC Bescheid zu wissen. Innerhalb der Gruppe von Außenbeschäftigten ergab sich, dass jüngere Personen und Personen mit Migrationshintergrund besser informiert waren als ihre Pendants. Hinsichtlich der Schulbildung ergab sich kein klarer Zusammenhang.

Sowohl unter Außenbeschäftigten als auch in der Allgemeinbevölkerung waren die umgangssprachlichen Begriffe für NMSC, hier „weißer Hautkrebs“ und „heller Hautkrebs“, eher bekannt als die medizinischen Bezeichnungen „Basalzellkarzinom“ und „Plattenepithelkarzinom“. Dies lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass die eher umgangssprachlichen Begriffe im Rahmen von Aufklärungsarbeit häufiger verwendet werden und sie allgemein eingänglicher für medizinische Laien sind. Eine qualitative Studie aus Deutschland unter älteren Befragten ergab ein ähnliches Bild [4]. Gleichwohl zeigte sich, dass ein reines Kennen des Begriffs nicht gleichbedeutend mit dem Wissen um die Definition des Begriffs ist [4]. Selbst eine Studie unter Patientinnen und Patienten mit NMSC ergab, dass das Wissen gering war und sich nach der Behandlung nicht wesentlich verbesserte [3]. Eine Studie aus Saudi-Arabien zeigte, dass die überwiegende Mehrheit der Befragten aus der Allgemeinbevölkerung die Begriffe „Basalzellkarzinom“ und „aktinische Keratose“ nicht kannte [2]. Diejenigen jedoch, die diese Begriffe kannten, nannten die Ärzteschaft als die Hauptquelle für ihr Wissen [2]. Auch eine ältere Studie, die Befragungen in fünf europäischen Ländern umfasst, ergab ein geringes Bewusstsein für die Begriffe „Basalzellkarzinom“ und „aktinische Keratose“ [16]. Eine weitere länderübergreifende Vergleichsstudie, die aber ebenfalls bereits älteren Datums ist, zeigte, dass ein stärkeres Bewusstsein für NMSC in Ländern vorherrscht, in denen eine höhere Inzidenz verzeichnet wird [15].

Auch wenn die Gruppe der aktuell oder ehemals Außenbeschäftigten beim Kennen der Begriffe keinen Wissensvorsprung gegenüber der Allgemeinbevölkerung vorweisen konnte, so scheint das Wissen über die Anzeichen von NMSC besser zu sein. Dies scheint erfreulich, da sie ein höheres Risiko aufweisen, an Hautkrebs zu erkranken [12]. Aus diesem Grund ist es wichtig, bei den ersten Anzeichen frühzeitig ärztliche Hilfe aufzusuchen. Hervorzuheben ist, dass in unserer Studie insbesondere die Außenbeschäftigten mit heller Haut und mehr als 40 Muttermalen einen höheren Wissensscore erreichten und damit sensibilisierter scheinen. Detaillierte Studien in spezifischen Gruppen von Außenbeschäftigten zeigten jedoch, dass das Bewusstsein für NMSC verbesserungswürdig ist, mehr Informationen über Hautkrebs gewünscht werden und der Sonnenschutz defizitär ist [24, 25]. Auch bundesweite Daten zu Außenbeschäftigten zeigen Defizite im Sonnenschutzverhalten [8, 14]. Hinsichtlich der Bildung fanden wir, dass Außenbeschäftigte mit höherer Bildung einen signifikant höheren Summenscore hatten als Außenbeschäftigte mit mittlerer Bildung. Auch mag das bessere Wissen unter jüngeren Beschäftigten darauf hinweisen, dass der Aspekt in der Ausbildung eine Rolle spielt. Ebenso kann der Unterschied im Wissen zwischen Außenbeschäftigten mit und ohne Migrationshintergrund mit dem Alter zusammenhängen. So waren in unseren Daten Außenbeschäftigte mit Migrationshintergrund signifikant jünger als diejenigen ohne (32,3 Jahre vs. 40,9 Jahre; p < 0,001).

Bedenklich ist das Ergebnis, dass unter Außenbeschäftigten – trotz des erhöhten Erkrankungsrisikos – weniger Personen einen Zusammenhang zwischen der Sonnenstrahlung während der Außenbeschäftigung und NMSC sehen als in der Allgemeinbevölkerung. Fast jede sechste befragte Person, die aktuell oder ehemals im Freien arbeitet bzw. gearbeitet hat, verneinte den Zusammenhang. Halpern und Kopp [15] berichten für ihre Studie in der Allgemeinbevölkerung, dass die Mehrheit der Befragten einen Zusammenhang zwischen Sonnenexposition und Hautkrebs sah. Dies beschreibt auch MacKie [16], wobei dies nicht zwingend mit der Nutzung von Sonnenschutzmitteln verbunden war.

Auch machten sich nur 3 von 10 Außenbeschäftigten Sorgen, an NMSC zu erkranken. Zwar waren dies mehr als in der Allgemeinbevölkerung, aber fast genauso viele gaben an, noch nie darüber nachgedacht zu haben. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer weiteren Sensibilisierung von Außenbeschäftigten für NMSC.

Die Ergebnisse unserer Studie verdeutlichen, dass weitere Aufklärung der Außenbeschäftigten über NMSC erforderlich scheint. Um in dieser Risikogruppe einen umsichtigen Umgang mit UV-Strahlung zu erreichen und das UV-Schutzverhalten zu fördern, sollten sich die Präventionsmaßnahmen jedoch nicht nur auf Aufklärung und Wissensvermittlung beschränken. Folgt man dem COM-B-Modell [17], bildet das Wissen zwar einen Teil der Fähigkeiten („capability“) ab, die notwendig sind, um die Motivation für ein Verhalten, in diesem Fall UV-Schutzverhalten, zu fördern. Darüber hinaus sollten aber auch die Gegebenheiten („opportunity“) geschaffen bzw. gefördert werden, die es den Beschäftigten ermöglichen, dieses Verhalten in der Praxis umzusetzen. Das bedeutet, auch die Verhältnisprävention durch die Arbeitgebenden muss so gestaltet sein, z. B. durch arbeitsorganisatorische und technische Maßnahmen, dass sie zur Anwendung von Schutzmaßnahmen motiviert [14]. Durch Zusammen- und Wechselwirkungen kann auf diese Weise das UV-Schutzverhalten positiv beeinflusst werden.

Limitationen

Die vorliegenden Ergebnisse sind ein erster Schritt in der Beschreibung des Wissens über NMSC in der besonders gefährdeten Gruppe der Außenbeschäftigten. Es handelt sich lediglich um Querschnittdaten, die jedoch ausreichen, um den Status quo zu beschreiben. Positiv anzumerken ist, dass sowohl soziodemografische als auch hautspezifische Merkmale in den Analysen berücksichtigt wurden. Allerdings waren die Effektstärken der Zusammenhänge niedrig.

Ein Effekt sozialer Erwünschtheit und damit eine Selbstüberschätzung bei den Fragen zum Wissen kann nicht ausgeschlossen werden. Möglicherweise ist das tatsächliche Wissen niedriger als hier berichtet. Aufgrund der Datenbeschaffenheit ist keine detaillierte Unterscheidung innerhalb der Gruppe der aktuell und ehemals Außenbeschäftigten möglich. Die vorliegenden Ergebnisse geben jedoch einen ersten Startpunkt für weitere Untersuchungen. Ziel sollte die Entwicklung eines validen und reliablen Itemsets sein, das in zukünftigen Studien eingesetzt werden kann, ähnlich wie sie bereits für das Sonnenschutzwissen und das Sonnenschutzverhalten existieren [19]. Eine Faktorenanalyse (Ergebnisse nicht dargestellt) der in dieser Studie verwendeten Items ergab eine Zwei-Faktoren-Lösung mit je zwei ladenden Items, wobei Cronbachs Alpha für beide Faktoren niedrig war.

Vorangegangene Studien zeigten, dass der Tätigkeitsbereich, die Branche und die Zeit, die täglich im Freien gearbeitet wird, eine Rolle für die Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen spielen [8]. Diese Charakteristika sollten – ebenso wie UV-bezogenes Freizeitverhalten – deshalb in zukünftigen Studien auch hinsichtlich ihrer Relevanz für das Wissen über NMSC bei Außenbeschäftigten überprüft werden.

Fazit für die Praxis

  • Weitere Aufklärung der Außenbeschäftigten über nichtmelanozytären Hautkrebs (NMSC) erscheint angezeigt. Insbesondere die möglichen Anzeichen sollten vermittelt werden, um die Selbstuntersuchung der Haut durch die Außenbeschäftigten unterstützen zu können.

  • Um Außenbeschäftigte in ihrem Sonnenschutzverhalten zu unterstützen, ist weitere Aufklärung auf Ebene der Verhaltensprävention nötig, aber auch die Rahmenbedingungen, die durch die Arbeitgebenden geschaffen werden, sind von Bedeutung.

  • Insbesondere die Aufklärung und Beratung durch Arbeitsmedizinerinnen und -mediziner sowie Fachkräfte für Arbeitssicherheit scheint wichtig, um das Bewusstsein („awareness“) über die Anzeichen und die Risiken von NMSC sowie Schutzmaßnahmen zu schärfen.