Dissection of the Recurrent Laryngeal Nerve with Neuromonitoring – Forensic Aspects

Summary

BACKGROUND: Surgery on the thyroid gland involves the risk of injuring the recurrent laryngeal nerve. The technique of dissecting this nerve during surgical removal of thyroid gland lobes with neuromonitoring in recent years significantly reduced the risk of damage. Several legal questions arise. METHODS: The paper discusses these problems from the point of view of the Rules of medical science and experience (sec. 49 of the Austrian ”Ärztegesetz” [Medical Profession Act]) and the recognized principles of medical science (sec. 8 of the Austrian “Kranken- und Kuranstaltengesetz des Bundes [B-KAuKuG]”). RESULTS: Dissection of the recurrent laryngeal nerve both with and without neuromonitoring belongs to the legally permissable medical treatment in Austrian hospitals. The former method, however, must be taken into cosideration in the event of those specific risk situations where it would represent a significant improvement of the result. The patient should also be informed about dissection with neuromonitoring as an alternative treatment. CONCLUSIONS: Hospital authorities are currently not obligatet to purchase or maintain corresponding equipment, or ensure by their training that surgeons master the technique. If patients refuse consent to surgery without neuromonitoring, resulting in prolonged waiting periods in hospitals that are already offering this quality of treatment, a process may be triggered off that will result in the method gaining general recognition, thus forcing hospital authorities to provide the corresponding equipment.

Zusammenfassung

GRUNDLAGEN: Bei einer Schilddrüsenoperation besteht das Risiko, den Nervus laryngeus recurrens zu schädigen. Erst innerhalb des letzten Jahrzehntes hat sich anhand großer Studien gezeigt, dass die Freilegung (Präparation) des Nerven die Rate an Stimmbandnervschäden (Recurrensparesen) signifikant verringert. Die Präparation des Nervus recurrens unter Neuromonitoring im Rahmen einer operativen Entfernung von Schilddrüsenlappen kann die Erfolgschancen weiter erhöhen. Dies wirft rechtliche Fragen auf. METHODIK: Diese Fragen können auf Basis einer Analyse der Regeln der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung (§ 49 ÄrzteG) sowie der anerkannten Grundsätze der medizinischen Wissenschaft (§ 8 B-KAuKuG) beantwortet werden. ERGEBNISSE: Die Schilddrüsenoperation ohne jegliche Präparation des Nervus recurrens ist forensisch fragwürdig. Die Präparation des Nervus recurrens mit Neuromonitoring hebt die Sicherheit des Behandlungserfolges und ist daher vor allem bei Behandlungen zu empfehlen, in denen der Operateur nicht ständige Routine in der Präparation des Nervus recurrens besitzt. Sowohl nach den Regeln der ärztlichen Kunst als auch nach den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft darf Behandlung innerhalb großer Bandbreiten auf Basis einer Vielzahl von Methoden erfolgen und setzt Haftung erst ein, wenn eine Methode gewählt wurde, die nicht mehr innerhalb der allgemein anerkannten Methoden liegt oder die gar die Grenze des unvertretbaren unterschreitet. Beides ist nach Auffassung des Verfassers im vorliegenden Zusammenhang nicht der Fall. Allerdings ist die Methode in die Patientenaufklärung einzubeziehen, wenn eine jener spezifischen Risikosituationen vorliegt, in denen die Methode signifikante Ergebnisverbesserungen ermöglicht. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Träger von Krankenanstalten sind daher derzeit nicht verpflichtet, entsprechende Geräte anzuschaffen und vorzuhalten sowie bei der Ausbildung sicherzustellen, dass die Operateure diese Technik auch beherrschen. Aus der Relevanz des Neuromonitoring im Rahmen der Patientenaufklärung kann sich freilich mittelfristig ein faktischer Druck zur Etablierung dieser Methode ergeben, wenn die Patienten die Einwilligung in die Operation ohne Neuromonitoring verweigern und dadurch lange Wartezeiten an Zentren entstehen, die diese Qualität bereit halten. In der derzeitigen Situation hängt die Notwendigkeit, diese Technik zur Verfügung zu stellen, von den vertragsrechtlichen Grundlagen der Behandlung und der Einwilligung des Patienten ab, ist jedoch berufs- und krankenanstaltenrechtlich nicht per se geboten.