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Aktuelle Versorgungsstrategien der Unterschenkelfraktur des Erwachsenen

Current treatment strategies for lower leg fractures in adults

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Zusammenfassung

Unterschenkelschaftfrakturen betreffen meist junge Patienten und weisen eine große sozioökonomische Bedeutung auf. Aufgrund des hohen Anteils hochenergetischer, direkter Traumamechanismen und der dünnen Weichteildeckung der ventromedialen Tibia beträgt der Anteil offener Frakturen bis zu 39 %. Ein strukturiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen ist essenziell. Die aufgebohrte Marknagelosteosynthese stellt den operativen Goldstandard dar. Der suprapatellare Operationszugang, alternativ zum infrapatellaren, postoperative Beschwerden sowie das Management von Pseudarthrosen werden im Folgenden thematisiert. Darüber hinaus werden die Indikationen und die Anwendungen der minimal-invasiven Plattenosteosynthese (MIPO) und des Fixateur externe beleuchtet. Jeder Unfallchirurg sollte mit der Ätiologie und der Therapie des Kompartmentsyndroms sowie den Klassifikationen des offenen und geschlossenen Weichteilschadens vertraut sein.

Abstract

Shaft fractures of the tibia and fibula mainly affect younger patients and are therefore of great socioeconomic importance. Due to the high proportion of high-energy direct trauma mechanisms and the thin soft tissue covering layer of the ventromedian tibia, open factures occur in up to 39%. A structured diagnostic and therapeutic approach is essential for successful treatment. Reamed intramedullary nailing is currently the gold standard surgical procedure. The suprapatellar approach, representing an interesting alternative to the popular infrapatellar approach, postoperative complications, such as anterior knee pain as well as the management of non-unions are discussed in this article. Furthermore, the indications and the application of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) and external fixators are described. Every trauma surgeon should be familiar with the etiology and the surgical treatment of compartment syndrome. A firm knowledge of the classifications of open and closed soft tissue injury is mandatory.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Ismaninger Str. 22, 81675, München, Deutschland

    P. Rittstieg, M. Wurm, M. Müller & P. Biberthaler

Authors
  1. P. Rittstieg
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  2. M. Wurm
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  3. M. Müller
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  4. P. Biberthaler
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Corresponding author

Correspondence to P. Rittstieg.

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Interessenkonflikt

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

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Nach schwerem Verkehrsunfall wird ein 39-jähriger Patient in den Schockraum eingeliefert. Relevante Befunde aus der CT-Bildgebung: ausgedehnte Lungenkontusion, Milzruptur Grad IV, mehrfragmentäre, dislozierte geschlossene Unterschenkelschaftfrakturen beidseits. Welche therapeutische Maßnahme wäre als nächster Schritt sinnvoll?

Ruhigstellung der Unterschenkel beidseits und operative Versorgung im Verlauf

Primäre Nagelosteosynthesen beidseits

Anlage von Fixateuren beidseits im Rahmen einer „damage control surgery“

Offene Reposition und Plattenosteosynthesen beidseits

Einleitung von Extensionsbehandlungen beidseits

Nach Nagelosteosynthese der Tibia entwickelt ein Patient im Aufwachraum stärkste Schmerzen im Unterschenkel. Die Unterschenkelmuskulatur ist stark druckdolent; die peripheren Pulse sind erhalten. Welche Aussage diesbezüglich trifft am wenigsten zu?

Engmaschige klinische Kontrollen sind obligat.

Bei erhaltenen peripheren Pulsen ist das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms unwahrscheinlich.

Zusätzliche Sensibilitätsstörungen können durch einen erhöhten Druck in den Muskellogen entstehen.

Zirkuläre Verbände sollten überprüft und ggf. gelockert werden.

Die Indikation zur Kompartmentspaltung ist großzügig zu stellen.

Laut Angaben des Notarztes wird ein Patient mit offener Unterschenkelschaftfraktur vorgestellt. Der Notarzt zeigt Fotos von einer drittgradig offenen Fraktur auf seinem Mobiltelefon. Welches Vorgehen zur weiteren Versorgung ist korrekt?

Auf eine prophylaktische Antibiotikabehandlung wird bis zur Gewinnung von Abstrichen verzichtet.

Die Fraktur wird erst unter sterilen Kautelen im operativen Setting ausgepackt.

Die drittgradig offene Fraktur sollte innerhalb der nächsten 48 h operativ versorgt werden.

Die Auffrischung des Tetanusschutzes erfolgt 6 Wochen postoperativ durch den Hausarzt.

Eine drittgradig offene Fraktur sollte mittels Fixateur externe ausbehandelt werden.

Sechs Monate nach Nagelosteosynthese einer Tibiaschaftfraktur klagt der Patient über persistierende, belastungsabhängige Schmerzen. Im Röntgenbild wird neben einer fehlenden knöchernen Konsolidierung des Frakturspalts eine elefantenfußförmige Konfiguration der Frakturenden nachgewiesen. Woran sollte man am ehesten denken?

Ein Infektionsausschluss mittels histologischer und mikrobiologischer Proben sollte primär erfolgen.

Im Falle einer operativen Revision ist die Durchführung einer Spongiosaplastik obligat.

Eine mangelnde Reposition und eine mangelnde Stabilität stellen Gründe für die Ausbildung einer hypertrophen Pseudarthrose dar.

Die Dynamisierung der Nagelosteosynthese zur weiteren Konsolidierung stellt nur innerhalb der ersten 6 Wochen eine therapeutische Option dar.

Das radiologische Bild beschreibt eine atrophe Pseudarthrose.

Welcher der folgenden Faktoren wird im Zusammenhang mit der Ausbildung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS II) nach Nagelosteosynthese diskutiert?

Nagelprotrusion

Fibrosierung und Im**ement des Hoffa-Fettkörpers

Iatrogener Knorpelschaden

Metallabrieb

Schädigung des R. infrapatellaris des N. saphenus

Das Vorliegen folgender Faktoren begünstigt die Entwicklung einer Knochenheilungsstörung. Welcher dieser Faktoren ist durch den Patienten direkt beeinflussbar?

Knochendefekt

Nikotinabusus

Schädel-Hirn-Trauma

Gestörte Durchblutung

Weichteilschaden

Welche Aussage bezüglich der Therapie der offenen Tibiaschaftfraktur ist richtig?

Eine primäre definitive Osteosynthese verbietet sich bei offener Fraktur.

Eine minimal-invasive Plattenosteosynthese stellt eine Therapieoption bei offenen Frakturen des Typs IIIA dar.

Durchspießungswunden sollten nicht exzidiert werden, um einen Weichteilverschluss zu ermöglichen.

Der definitive Wundverschluss sollte möglichst erst nach 14 Tagen erfolgen.

Die Erstgabe eines Antibiotikums erfolgt erst nach Abnahme mikrobiologischer Abstriche im OP.

Sie planen, eine dislozierte proximale Unterschenkelschaftfraktur mittels Marknagelosteosynthese zu versorgen. Welcher Vorteil liegt dabei in einem suprapatellaren Zugang?

Geringerer Repositionsverlust beim Einführen des Nagels durch die stabile Lagerung der verletzten Extremität auf dem OP-Tisch.

Technisch einfachere Metallentfernung im Vergleich zum infrapatellaren Zugang.

Der korrekte Nageleintrittspunkt ist leicht ohne Verwendung eines Röntgengeräts zu finden.

Pilon-tibiale-Verletzungen eignen sich für diesen Zugang besonders gut.

Es lassen sich sehr dünne Marknägel verwenden, sodass eine aufgebohrte Marknagelung nicht mehr nötig ist.

In welcher Situation ist die Plattenosteosynthese der Nagelosteosynthese bei der operativen Therapie der Unterschenkelschaftfraktur unterlegen?

Bei Vorliegen einer Knieprothese

Bei diaphysärer Trümmerzone

Bei metaphysären Frakturausläufern

Bei einem Markraumdurchmesser <6 mm

Bei einfachen Querfrakturen

Auf welche der Faktoren ist die Knochenheilung nicht angewiesen?

Osteogene Zellen

Mechanische Stabilität

Längst mögliche Vermeidung einer postoperativen Aufbelastung

Suffiziente Durchblutung

Osteoinduktive Wachstumsfaktoren

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Rittstieg, P., Wurm, M., Müller, M. et al. Aktuelle Versorgungsstrategien der Unterschenkelfraktur des Erwachsenen. Unfallchirurg 123, 479–490 (2020). https://doi.org/10.1007/s00113-020-00805-7

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