Optimierung der ärztlichen Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren. Erfahrungen aus einem digitalen Schwerpunktkrankenhaus

Zusammenfassung

Neben der tägliche Patientenversorgung muß der klinisch tätige Arzt unverhältnismäßig viel Zeit aufbringen, um den gestiegenen Dokumentationsaufwand zu bewältigen, ohne dass ihm hierbei adäquate Hilfsmittel zur Verfügung stehen. Ziel war es, eine Verbesserung der Dokumentation in Hinblick auf die Einbindung von Leitlinien in den klinischem Arbeitsablauf, Qualitätssicherung, Forensik und nicht zuletzt den Leistungsnachweis gegenüber den Kostenträgern unter dem Aspekt der bevorstehenden DRG-Einführung durch Optimierung von Klinikabläufen unter Einbindung moderner EDV zu erreichen. Methodik: Die bekannten klinischen Dokumentationsabläufe wurden nach Schulung EDV-versierter ärztlicher Mitarbeiter in 3 Segmente gegliedert: Aufnahme-/ Entlassungsdokumentation, Verlaufsdokumentation und Codierung von Interventionen. Am Anfang stand eine deskriptive Erfassung und IST-Analyse von Arbeitsabläufen mit der zum damaligen Zeitpunkt in unserer neu errichteten Klinik zur Verfügugn stehenden kommerziellen Soft- und Hardware. Danach wurde in Zusammenarbeit mit dem Medizin-Controlling die Software auf klinikinterne Spezifika (Spektrum der Tracerdiagnosen) angepaßt. Hauptzielkriterium war die Vereinheitlichung der Diagnose- und Prozedurenschlüssel, Nebenzielkriterium die benötigte Dokumentationszeit. Ergebnisse: Wir fanden qualitative und quantitative Dokumentationslücken v.a. bei DRG-relevanten Nebendiagnosen (z.B. Diabetes mellitus mit Komplikationen) und nichtoperativen Interventionen (z.B. zentralvenöse Zugänge). Durch Entwicklung spezieller, auf unser Patientenspektrum angepasster ICD/OPS-Registerkarten, die über Windowsoberfläche und einfache drag/ drop-Menüs abgerufen werden können, konnte innerhalb eines Jahres die Transparenz des Leistungsspektrums durch einheitliche Codierung deutlich erhöht werden. Dies wurde durch so einfache Instrumente wie die Wahl eines ärztlichen Dokumentationsbeaufragten pro Station und die sofortige Weiterleitung von Entlassungsprotokollen per Mausklick an die Rechnungsabteilung ohne Zwischenausdruck unterstützt. Die Internet-Vernetzung des Dokumentationssystems erlaubt zudem den Zugriff auf Online-Sekundärquellen (z.B. Cochrane-Libary) und ergänzt die reine Dokumentation um beste Evidenz. Zusammenfassungg: Der zunehmende Dokumentationsaufwand im Krankenhaus kann durch die Erkennung von Schwachstellen bestehender Arbeitsabläufe, die optimale Nutzung vorhandener Ressourcen in Kombination mit der Einführung neuer EDV-gestützter Hilfsmittel verringert werden.