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Periprothetische Frakturen am Knie

Periprosthetic fractures of the knee

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Knie Journal Aims and scope

Zusammenfassung

Durch den aktuellen demographischen Wandel und die gestiegene Anzahl an Endoprothesenimplantationen gehören periprothetische Frakturen am Knie heute zum klinischen Alltag. Das Unified Classification System beschreibt die Lokalisation der Fraktur, den Sitz der Prothese, die Knochenqualität und löst historische Klassifikationen ab. Neue Möglichkeiten in der Diagnostik, wie z. B. das Dual-Energy-Computertomogramm erlauben eine verbesserte präoperative Planung. Bei fester Prothese gibt es die Optionen der Marknagel-, winkelstabilen Plattenosteosynthese und Zerklagen. Moderne Implantatsysteme mit polyaxialer Winkelstabilität, Flügelplatten und sog. „attachment plates“ erlauben die Fixation im Bereich des Prothesenstamms. Die Zementaugmentation kann bei osteoporotischen Knochen angewendet werden. Bei lockerer Prothese ist meist eine Revisionsendoprothese notwendig. Klinische Studien sind aufgrund zahlreicher Implantatsysteme und unterschiedlicher Versorgungsstrategien wenig vergleichbar. Hohe Komplikationsraten, teils moderate klinische Ergebnisse und steigende Patientenzahlen machen gesteigerte Forschungsanstrengungen aber unabdingbar. Aktuell initiierte internationale Observationsstudien sind hier der erste Schritt für die Etablierung eines gemeinsamen Standards.

Abstract

Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty are regularly diagnosed due to increased numbers of total joint replacements and demographic changes. The Unified Classification System describes the fracture location, the bed of the implant (stable or loose), bone quality, and replaces former classification systems. New diagnostic tools such as dual energy computed tomography allow improved preoperative planning. In the case of a stable implant, intramedullary nailing, angular stable plate fixation, and cerclage wiring are standard treatment options. Modern implant systems like attachment plates, variable angle plates, and hinges allow safe fixation around the stem of the prosthesis. Cement augmentation can be considered in patients with poor bone quality. Loose implants have to be treated with revision arthroplasty. Due to the high number of implant systems and variety of therapy strategies, clinical studies are hardly comparable. However, high complication rates, moderate outcomes and increasing patient numbers make further research indispensable. Recently started international observational studies are the first step to create a common standard.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W1, 48149, Münster, Deutschland

    Josef Stolberg-Stolberg, Christoph Domnick & Michael Raschke

Authors
  1. Josef Stolberg-Stolberg
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  2. Christoph Domnick
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  3. Michael Raschke
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Corresponding author

Correspondence to Josef Stolberg-Stolberg.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

J. Stolberg-Stolberg: Finanzielle Interessen: AO-Foundation: Projektbezogene Forschungsförderung. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt der Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Münster | Mitgliedschaft: DGU. C. Domnick gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Facharzt mit Schwerpunkt Unfallchirurgie‑, Orthopädie- und Handchirurgie am Universitätsklinikum Münster | wissenschaftlicher Mitarbeiter | Mitgliedschaften: DKG, AGA, DGPO, AO Trauma. M. Raschke gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor Universitätsklinikum Münster – Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie | Mitgliedschaft und führende Position in verschiedenen Fachgesellschaften: DGOU, AOTrauma, DKG.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

A. Achtnich, München

M. Herbort, München

W. Petersen, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche der folgenden Patientengruppe enthält den Hauptrisikofaktor, im Laufe des Lebens eine periprothetische Fraktur am Knie zu erleiden?

Patienten mit Endoprothesen an weiteren Extremitäten

Patienten nach einer Wechselprothesenimplantation

Patienten asiatischer oder afroamerikanischer Abstammung

Patienten des weiblichen Geschlechts mit ASA(„American Society of Anesthesiologists“)-Klassifikation III

Patienten mit Erstimplantation zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr

Welches der folgenden Merkmale ist ein Risikofaktor für eine periprothetische Fraktur am Knie?

Ein Body-Mass-Index von 30 kg/m2

Eine tiefe Beinvenenthrombose

Eine koronare Herzkrankheit

Chronische Kortikosteroideinnahme

Zementfreie Implantationstechnik

In Ihrer Notfallambulanz stellt sich ein 75-jähriger Patient vor, der seit der Implantation der Knie-Totalendoprothese (K-TEP) über permanenten Ruheschmerz, Schwellneigung und nie erreichte Beschwerdefreiheit klagt. In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine starke Vernarbung im Bereich des operativen Zugangswegs, welche der Patient auf eine langanhaltende postoperative Wundsekretion zurückführt. Im aktuellen Röntgenbild zeigt sich eine periprothetische Fraktur des Knies Typ UCS V.3 B3. Wie gehen Sie vor?

Sie nehmen den Patienten stationär zur plattenosteosynthetischen Versorgung am nächsten Tag auf.

Sie versorgen den Patienten mit einer Orthese in Streckstellung und entlassen ihn zur konservativen Therapie nach Hause.

Sie planen den Patienten noch diese Woche zur Implantation eines distalen Femurersatzes ein.

Sie vermuten einen Protheseninfekt und versorgen den Patienten noch am selben Tag ausschließlich mit Zerklagen, um den Anteil an Fremdmaterial gering zu halten.

Sie führen eine diagnostische Punktion des Kniegelenks zur mikrobiologischen Untersuchung und Bestimmung der Zellzahlen durch.

Mit welchem der folgenden diagnostischen Verfahren kann eine Gefäßverletzung nach stattgehabter periprothetischer Fraktur akut ausgeschlossen werden?

Computertomographie-(CT-)Angiographie (CTA)

Röntgenbild in 2 Ebenen mit Messkugel

Dynamische Durchleuchtung

Dual-Energy-CT

Positronenemissionstomographie-(PET-)CT

Welches der folgenden Kriterien geht nicht in das „Unified Classification System“ (UCS) ein?

Sitz der Prothese (fest-locker)

Knochenqualität

Prothesenmaterial

Anatomische Region

Abstand zur Prothese

Als Aufnahmearzt in der Notfallambulanz wird Ihnen ein Patient mit periprothetischer Fraktur am Knie zuverlegt. Im Arztbrief wird die Fraktur mit UCS V.3 B2 beschrieben. Welche Art von Fraktur erwarten Sie?

Fraktur im Bereich des Prothesenschafts der proximalen Tibia mit lockerer Prothese und schlechter Knochenqualität

Fraktur im Bereich des Prothesenbetts am distalen Femur mit lockerer Prothese und guter Knochenqualität

Fraktur im Bereich des Prothesenbetts am distalen Femur mit fester Prothese und guter Knochenqualität

Fraktur im Bereich der Patella mit intaktem Streckapparat und schlechter Knochenqualität

Fraktur distal des Prothesenschafts der proximalen Tibia mit angrenzender Prothese des oberen Sprunggelenks

Welche der folgenden Aussagen ist bei der operativen Versorgung einer periprothetischen Fraktur am Knie mittels Plattenosteosynthese zutreffend?

Multidirektional-winkelstabile Implantate erleichtern die Fixierung der Platte im Bereich des Prothesenschafts.

Möglichst große Zugangswege sind zu wählen, da die gesamte Fraktur dargestellt werden sollte.

Die konventionelle Plattenosteosynthese ist mit einem besseren Outcome als die winkelstabile Plattenosteosynthese assoziiert.

Alle distalen Plattenlöcher sind zur Verbesserung der knöchernen Konsolidierung mit „dynamic locking screws“ zu besetzen.

Anatomische Platten sind besonders breite winkelstabile Platten mit viereckigen Aussparungen in der Plattenmitte zur Gewichtsreduktion.

Welcher der folgenden Patienten mit periprothetischer Fraktur des distalen Femurs könnte mit einer intramedullären Marknagelung versorgt werden?

Ein Patient mit festem Prothesensitz, „Open Box Design“ und einer Patella baja

Ein Patient mit gekoppelter Revisionsendoprothese und guter Knochenqualität

Ein Patient mit „Closed Box Design“, lockerer Prothese und Streckdefizit von 10°

Ein Patient mit festem Prothesensitz und „Open Box Design“ sowie ausreichendem interkondylären Abstand

Ein Patient mit fester Prothese, „Closed Box Design“ und guter Knochenqualität

Sie behandeln einen Patienten mit periprothetischer Fraktur der Patella. Im Dual-Energy-CT können Sie eine Prothesenlockerung ausschließen. Der Patient kann das Bein schmerzfrei strecken, klagt aber über geringen Druckschmerz in der Patellamitte entlang des vertikalen Frakturspalts. Wie gehen Sie vor?

Sie empfehlen eine zeitnahe operative Revision, um eine Knochennekrose zu verhindern.

Sie planen den Patienten zur Patellektomie ein, da das funktionelle Outcome bei diesen Frakturen sehr schlecht ist.

Sie planen den Patienten für eine winkelstabile Plattenosteosynthese ein, da diese der Zuggurtung überlegen ist.

Sie empfehlen das konservative Vorgehen zunächst mittels Rahmenorthese und erlauben dem Patienten eine zeitnahe Aufbelastung.

Sie empfehlen dem Patienten eine effektive Antikoagulation mittels Phenprocoumon (Ziel INR-Wert 2–3), um die Durchblutung der Frakturfragmente zu verbessern.

Welche Maßnahmen können das Outcome nach periprothetischer Fraktur während des akut-stationären Aufenthalts am ehesten verbessern?

Konsequente Mobilisierung, Antikoagulation und Delirprävention

Prophylaktische Gabe des PTH-Analogon (Parathormon) Teriparatid

Additive Ruhigstellung angrenzender Gelenke

Konsequente Medikation mit Bisphosphonaten bei einem T‑Score <1,5

Überwachung auf „intermediate care“ während des gesamten stationären Aufenthalts

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Stolberg-Stolberg, J., Domnick, C. & Raschke, M. Periprothetische Frakturen am Knie. Knie J. 1, 123–136 (2019). https://doi.org/10.1007/s43205-019-00026-y

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