Praxisanleitung im Krankenhaus systemisch betrachtet Der Fachkräftemangel, der zunehmende Versorgungsbedarf einer alternden Gesellschaft und die sich ändernden Qualifikationserfordernisse stellen das deutsche Gesundheitswesen hinsichtlich des Zusammenwirkens von Ausbildungs- und Versorgungssystemen vor große systemische Herausforderungen. Im Krankenhaus zeigt sich angesichts dessen die Entstehung einer neuen Funktionsrolle, die an den Schnittstellen beider Systeme agiert.

Das deutsche Gesundheits- und insbesondere das Pflegesystem steht nicht erst seit der COVID-19-Pandemie vor großen systemischen Herausforderungen. Zu den seit längerer Zeit bestehenden Herausforderungen gehören soziale Ungleichheiten in der Versorgung und ein zunehmender Mangel an Pflegefachkräften bei steigendem Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen. Außer Frage steht, dass medizinische Fachkräfte, insbesondere im Pflegeberuf, die Grundlage eines funktionierenden Gesundheitssystems bilden und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung dringend benötigt werden (Blum et al. 2019). Es stellen sich drängende und bisher unbeantwortete Zukunftsfragen hinsichtlich des Zusammenwirkens von Ausbildungs- und Versorgungssystem. Im Vordergrund stehen dabei maßgeblich

  • die Deckung des Versorgungsbedarfs einer alternden Gesellschaft (Destatis 2019),

  • der medizin-technische und wissenschaftliche Fortschritt sowie damit einhergehende drohende Kompetenzdefizite (Wissenschaftsrat 2012),

  • die Gefahr einer Verschärfung des Fachkräftemangels (Augurzky & Kolodziej 2018, Flake et al. 2018; Ostwald et al. 2010) sowie

  • die Grenzen der Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens.

Jeglicher Beantwortung von Zukunftsfragen hinsichtlich der Interaktion von Ausbildungs- und Versorgungssystem stehen systemische Zusammenhänge gegenüber: Aufgrund des Prinzips der Selbstverwaltung und seiner historisch gewachsenen Komplexität unterliegt das deutsche Gesundheitssystem keiner einfachen Steuerbarkeit. Als Teil des Wohlfahrtsstaates (Es**-Andersen 1990) ist es einem steten institutionellen Wandel sowie einer volatilen Umwelt unterworfen. Zugleich sorgt eine Fülle von Gesetzesinitiativen und Verordnungen für einen erheblichen Anpassungsdruck in den Ausbildungseinrichtungen (z.B. Einführung der generalistischen Ausbildung im Pflegeberuf) sowie in den Versorgungseinrichtungen (z.B. Regelungen zu Pflegepersonaluntergrenzen in den Krankenhäusern). Unser Beitrag setzt an der komplexen Ausbildungssituation in der Pflege im Krankenhaus an und nimmt das Phänomen einer typischen Schnittstellenproblematik zwischen Ausbildungs- und Versorgungsystem in den Blick.

Methodik der Fallstudie

Die Fallstudie wurde an einem Großkrankenhaus der Maximalversorgung mit angeschlossener Bildungseinrichtung durchgeführt. Im Rahmen der Studie wurden von insgesamt 30 problemzentrierten Interviews (Meuser & Nagel 1994; 2009; Witzel 2000) selektiv neun mit den jeweiligen Führungskräften in den Spitzenpositionen der Pflegedirektion und Akademieleitung, den Schulleitungen, Lehrkräften und hauptamtlichen Praxisanleitenden zu den folgenden Themen ausgewertet:

  • Staatliche und fachgesellschaftliche Regulierung

  • Fachkräftebedarf und -mangel

  • Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen in der praktischen Ausbildung

  • Kompetenzwandel

  • Akademisierung und Professionalisierung

  • Wirtschaftliche Aspekte

  • Aktuelle Herausforderung in der Koordination von Ausbildung und Versorgung

Die Interviews wurden in einem ersten Schritt inhaltsanalytisch analysiert (Mayring 2000). Anschließend wurden die erzeugten Kategorien nach Grundsätzen der Grounded Theory (Glaser & Strauss 1967) auf ihre Zusammenhänge hin untersucht und kondensiert. Die identifizierten Herausforderungen der Akteur*innen und der Organisationen wurden in gegenwärtige Wandlungsprozesse eingebettet. Dabei wurde in einer ersten Näherung herausgearbeitet, in welchem Zusammenhang lokale Schnittstellenproblematiken mit Strukturen des Gesundheitswesens stehen.

Ergebnisse

Mit dem Ziel, systemische Herausforderungen der Koordination zwischen Ausbildungs- und Versorgungssystem nachzuzeichnen und zu verstehen, werden zunächst die Ausgangsituation skizziert und dann Wandlungsprozesse auf der Makroebene aus Sicht der Interviewten dargestellt sowie deren Implikationen auf organisationaler Ebene diskutiert. Anschließend wird verdeutlicht, wie Spannungen zwischen den Systemen, die nicht sämtlich organisational gelöst werden können, an Praxisanleitende, als Grenzgänger zwischen Versorgungs- und Ausbildungssystem, delegiert werden und welche Herausforderungen sich dadurch ergeben.

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Praxisanleitende fungieren als Schnittstelle zwischen den Ausbildungs- und Versorgungssystemen.

Ausgangslage: In Deutschland besteht ein besonderes staatliches Interesse an der Regulierung sowohl der Krankenversorgung als auch von Ausbildung und Ausübung der Gesundheitsberufe aufgrund der Selbstverpflichtung zur Sicherstellung der Daseinsvorsorge (Illing 2017). Die Ausbildung zu den nichtakademischen Heil- und Pflegeberufen findet in der Regel an staatlichen Fachschulen oder an staatlich genehmigten, anerkannten Ersatzschulen auf Fachschulniveau statt und wird von den Regierungspräsidien der Länder überwacht. Die Nachfrage nach Ausbildungsplätzen bei voranschreitender Akademisierung der Gesundheitsberufe und großer Heterogenität der Ausbildungssituation ist jedoch kaum steuerbar. Daneben erfordern Morbiditäts- und demographischer Wandel sowie kontinuierlicher Technik- und Wissensfortschritt eine Adjustierung der Ausbildungsinhalte, welche der Gesetzgeber aber nicht ad hoc anpassen kann. Folglich kann der notwendige und sich wandelnde Personalbedarf für die Versorgung der Ausbildungseinrichtungen nicht unmittelbar gedeckt werden. Zudem ist die Personalfrage aufgrund einer mehrjährigen Aus- und Fachweiterbildung, hoher Teilzeitquoten und kurzer Berufsverweildauer, speziell im Bereich der Pflege, eine permanente Herausforderung. Gleichzeitig sehen sich Versorgungseinrichtungen der konfliktären Anforderung gegenüber, ihre Leistungen der Nachfrage nach qualitativ hochwertiger Behandlung bzw. Versorgung, dem Angebot an verfügbaren Fachkräften sowie den Auswirkungen von wissenschaftlichem und technischem Fortschritt anzupassen und dabei zugleich die praktische Ausbildung zu gewährleisten.

Wandlungsprozesse auf der Makroebene: Auf der Makroebene nehmen die Interviewten bedeutsame Wandlungsprozesse im Gesundheitswesen wahr:

  1. 1.

    Der bestehende und sich verschärfende Fachkräftemangel

  2. 2.

    Bestrebungen nach einer Akademisierung

  3. 3.

    Politische Regulierungen wie die Einführung der generalistischen Pflegeausbildung

Der Fachkräftemangel wird von den Interviewten zunächst nicht auf eine zu geringe Anzahl an Auszubildenden zurückgeführt, sondern durch die belastende Arbeitssituation in der Pflegepraxis begründet. Ein im Vergleich geringes Einkommen, fehlende Wertschätzung sowie die gegebenen Arbeitsbedingungen werden für die kurze Verweildauer sowie vergleichsweise hohe Teilzeitquoten im Pflegeberuf verantwortlich gemacht (Augurzky & Kolodziej 2018; Flake et al. 2018). Das untersuchte Großkrankenhaus verlassen jährlich ca. 300 Pflegefachkräfte. Die Fluktuationsquote entspricht dabei in etwa dem Bundesdurchschnitt (Pilny & Rösel 2021). Bei der Frage, ob die Akademisierung die Attraktivität des Berufs erhöht und damit dem Fachkräftemangel entgegenwirken könnte, vertreten die Interviewten unterschiedliche Standpunkte. Einerseits wird die akademisierte Pflege als Chance wahrgenommen. So könnten beispielsweise vermehrt Standards den Einzug in die pflegerische Versorgung erhalten. Der Schritt hin zu einer Professionalisierung könnte folglich zu mehr gesellschaftlicher Anerkennung führen. Andererseits bedingt die geringere Praxiserfahrung von akademisch ausgebildeten Pflegekräften ein Akzeptanzdefizit im traditionellen Berufsverständnis. Diese Wandlungsprozesse erzeugen Spannungen und einen Anpassungsdruck. Die Organisationen im Versorgungssystem reagieren jedoch primär auf den Fachkräftemangel mit Strategien wie beispielsweise der Rekrutierung von Fachkräften im Ausland oder bieten Prämienanreize. Die primären Bildungsziele der Organisationen im Ausbildungssystem scheinen sich dabei den quantitativen Output-Anforderungen der Versorgung unterordnen zu müssen.

Adaptionsprozesse auf Organisationsebene: Veränderungen auf der Makroebene werden organisational verarbeitet und lösen sowohl beim Großkrankenhaus als auch bei der Pflegefachschule Anpassungsprozesse aus, welche von nicht intendierten Nebenfolgen begleitet werden. Die Einführung der Generalistik führte zunächst zu einer Aktualisierung der Ausbildungsordnungen. Die Interviewten bewerten dies positiv, da die bisherigen Ordnungen aktuelle Veränderungen wie die Digitalisierung nicht abbildeten.

Die Fachschule steht durch den vorgeschriebenen Anteil an praktischer Ausbildung in Altenpflegeeinrichtungen sowie bei ambulanten Pflegediensten einer weiteren Herausforderung gegenüber. Diese muss eine Vielzahl neuer Kooperationen für die Gewährleistung der praktischen Ausbildung in den Einrichtungen und Diensten akquirieren. Dieser Schritt sei anspruchsvoll, da es insbesondere in Altenpflegeeinrichtungen an qualifizierten Praxisanleitenden fehle. Für die untersuchte Pflegefachschule habe dies zur Folge gehabt, dass im ersten Jahr der Umstellung insgesamt weniger Ausbildungsplätze angeboten werden konnten, da die angeleiteten Pflichteinsätze außerhalb des Krankenhauses nicht sichergestellt waren. Auf der Seite des Krankenhauses führt die Umstellung zu einer antizipierten Kompetenzverschiebung bei den Auszubildenden, welche zukünftig weniger praktische Erfahrung in der auf Akut-Krankheiten ausgerichteten Krankenhauspflege besitzen könnten.

Die Vollakademisierung wird innerhalb der Pflegefachschulen als existenzgefährdend wahrgenommen, da ihre Rolle auf diese Weise in Frage gestellt würde. Sie stünden daher tendenziell in Konkurrenz mit (Dualen) Fachhochschulen. Das Großkrankenhaus setzt seinerseits akademisch ausgebildete Pflegekräfte zum Teil qualifikationsinadäquat ein, da Zielpositionen für die akademisierte Pflege fehlen. Ursprünglich wurde die Ausbildungsstätte in Antizipation eines drohenden Fachkräftemangels mit dem Ziel aufgebaut, eine passgenaue Ausbildung sicherzustellen, die auf die Bedürfnisse der Versorgungsseite ausgerichtet ist. Darüber hinaus profitiert die Pflegefachschule umgekehrt durch eine stärkere Vernetzung mit dem Großkrankenhaus. Auf Seiten des Krankenhauses führt jedoch der Fachkräftemangel zu einer Unterbesetzung auf den Stationen, weshalb Auszubildende in ihrer praktischen Ausbildungszeit für Arbeiten herangezogen werden, für die sie nicht qualifiziert sind. Auf den Stationen bedingen also Irritationen auf der Makroebene, dass Versorgungslogik und Ausbildungslogik konfligieren. Die Auszubildenden werden als Arbeitskräfte benötigt, obwohl dies nicht dem Ziel der praktischen Ausbildung auf den Stationen entspricht. Diese Herausforderung wird operativ auf Seiten der Organisation dadurch gelöst, dass das Dilemma im Wesentlichen an Praxisanleitende delegiert wird.

Praxisanleitende als Grenzgänger: Die Funktionsrolle der Praxisanleitung ist zentral, um Versuche der Lösung systemischer Probleme auf der Organisationsebene und der beteiligten Akteur*innen zu illustrieren. An Praxisanleitende wird die Bearbeitung einer Vielzahl an Folgen externen Wandels, die organisationsstrukturell nicht einfach lösbar sind, delegiert. Sie adressieren ihrerseits nicht intendierte Nebenfolgen auf organisationaler Ebene. Dazu gehört der Einsatz von Auszubildenden für Arbeiten, für die sie nicht qualifiziert sind. Jedoch kann die Praxisanleitung dieser Herausforderung begegnen, weil es wenige formale Regelungen gibt. Mit informeller Arbeit und Engagement kann es gelingen, Freiräume für Anleitung aufrecht zu halten. Das wirkt in diesem Fall einem qualifikationsinadäquaten Einsatz von Auszubildenden entgegen.

Solcherart informelle Schnittstellenarbeit ist jedoch mit wenig strukturell abgesicherter Autonomie verbunden, denn formal sind Praxisanleitende nicht an der Fachschule, sondern am Krankenhaus beschäftigt und hierarchisch den Pflegedienstleitungen zugeordnet. Praxisanleitende werden damit zu Grenzgängern zwischen Versorgungs- und Ausbildungssystem und adressieren insbesondere die Differenz zwischen Theorie und Praxis einerseits und institutionalisierten Erwartungen an Ausbildung und Versorgung andererseits. Analog zu Gatekeepern und Boundary Spannern in der Wirtschaft schafft ihre Funktionsrolle einen Innovationsraum im Krankenhaus (Haas 2015). Mit diesem Status als Grenzgänger sind jedoch erneut nicht intendierte Nebenfolgen verbunden, die sich in Konflikten mit den ausschließlich an der Patientenversorgung orientierten Pflegekräften oder Pflegedienstleitungen zeigen. Gleichzeitig wächst der Bedarf an professionellen Praxisanleitenden und ist für die Krankenhäuser nicht refinanziert.

Diskussion

Eine Fallstudie unterliegt zwar Limitationen in Bezug auf ihre Aussagereichweite, jedoch liefert die Untersuchung Erkenntnisse und erste Einblicke in den Umgang mit Herausforderungen an der Schnittstelle zwischen Ausbildungs- und Versorgungssystem, die bislang in Deutschland wenig untersucht wurde. Daraus lässt sich weiterer Forschungsbedarf ableiten.

Als wesentliches Ergebnis unserer Fallstudie zeigt sich im Krankenhauskontext die Entstehung einer neuen Funktionsrolle, die an der Schnittstelle beider Systeme agiert. Das liegt zunächst an einem Nebeneinander organisationaler und institutioneller Strukturen und einem Mangel an sachlicher und zeitlicher Koordination auf der Makroebene. Die Herausforderungen hinsichtlich der Koordination zwischen Versorgung und Ausbildung werden durch divergierende (Selbst-) Regulierungsdynamiken der Systeme und Eigenverantwortung einzelner Einheiten besonders deutlich. Regulierungsabsichten und -maßnahmen, wie die Einführung der generalistischen Pflegeausbildung, werden dabei von nicht intendierten Nebenfolgen begleitet, welche auf der Organisationsebene weitere Herausforderungen sind. Zugleich besteht die Befürchtung, dass steigende Kompetenzerwartungen den Praxisschock verstärken könnten (Twenhöfel et al. 2020).

Diese Regulierungsdynamiken und damit einhergehende nicht intendierte Nebenfolgen markieren weiteren Koordinationsbedarf und übersetzen sich in Anpassungen auf der organisationalen Ebene. Eine davon ist die Delegation eines wesentlichen Teils der Schnittstellenbearbeitung an Praxisanleitende. Mit Einführung der generalistischen Pflegeausbildung wurden ebenfalls die Regelungen in Bezug auf die Praxisanleitung mit dem Ziel geändert, die Praxisanleitung quantitativ und qualitativ aufzuwerten (Twenhöfel et al. 2020). Der Praxisanleitung kommt damit eine Schlüsselposition in der Generalistik zu, weshalb sie auch als "Königsdisziplin der neuen Ausbildung" (Lukuc 2021, S. 19) beschrieben wird. Dabei nehmen die Praxisanleitenden eine Schnittstellenfunktion zwischen Versorgung und Ausbildung ein, die unter anderem durch die Beschreibung ihres Tätigkeitsfeldes artikuliert wird. Praxisanleitende sollten eine enge Zusammenarbeit zwischen der Pflegeschule und der praktischen Ausbildungsstätte sicherstellen (Klein et al. 2021). Gleichzeitig fehlen ihnen jedoch Autonomie, umfangreiche Handlungsspielräume und Entscheidungsbefugnisse. Als Grenzgänger arbeiten sie daher daran, teilsystemische Logiken, Organisations- und Akteursinteressen sowie -erwartungen auszubalancieren, ohne dabei über die notwendigen organisationalen und personalen Ressourcen zu verfügen.

Praxisanleitende: (Re-)Definition der Rolle ist ein zentraler Baustein

Wenn wir nun den Blick in die (nahe) Zukunft werfen, so zeigt unsere Fallstudie, dass insbesondere die (Re-)Definition der Rolle der Praxisanleitenden ein zentraler Baustein einer erfolgreichen Adaption darstellt. Diese könnten sich als Grenzgänger (Boundary Spanner) etablieren und damit insbesondere das Problem zwischen theoretischen Inhalten und praktischer Tätigkeit adressieren. Die Praxisanleitung sollte strukturell gestärkt werden, beispielsweise durch die Loslösung aus der formalen Hierarchie, die Einrichtung einer Stabsstelle oder durch die Ausweitung hauptamtlicher Praxisanleitenden, welche vollständig von der Patientenversorgung freigestellt sind. In (ferner) Zukunft könnten Praxisanleitende auch Veränderungen auf der Makroebene sowie latente Zielkonflikte in den Blick nehmen und frühzeitig Verständigungs- und Koordinationsleistungen zwischen den Systemen übernehmen. Damit trügen sie zum übergreifenden Diskurs und zu einer Resilienz der Systeme bei. Hierfür müssten jedoch Standards für Qualifikationsanforderungen, Curricula und formale Abschlüsse definiert als auch organisational entsprechende Strukturen, Stellenbeschreibungen und Kompetenzzuweisungen etabliert werden.

Die Literaturliste finden Sie über das eMag der PflegeZeitschrift und auf springerpflege.de