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Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung

Was in der augenärztlichen Praxis zu beachten ist

Anticoagulation and platelet aggregation inhibition

What needs to be considered in the ophthalmological practice

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Der Ophthalmologe Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Viele Augenerkrankungen, die eine operative Intervention erfordern, sind Erkrankungen des älteren Menschen. Daher bestehen häufig internistische Komorbiditäten. In deren Behandlung spielt in vielen Fällen die medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung eine wichtige Rolle. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Blutgerinnung pharmakologisch zu beeinflussen, wobei die Zahl der Optionen in den letzten Jahren durch die Einführung neuer Medikamente zugenommen hat. Der Beitrag bietet einen Überblick darüber, welche Möglichkeiten es heute gibt, die Blutgerinnung therapeutisch zu hemmen, und warum dies aus internistischer Sicht wichtig ist. Daneben werden die Grundzüge der Therapiesteuerung dargestellt. Des Weiteren wird die pharmakologische Hemmung der Blutgerinnung im Kontext mit Augenoperationen erörtert. Insbesondere wird die verfügbare Literatur im Hinblick auf die Notwendigkeit, die Therapie mit Gerinnungshemmern für Augenoperationen zu unterbrechen oder umzustellen, analysiert.

Abstract

Several eye diseases requiring surgical intervention occur predominantly in elderly. Therefore, there is a significant co-incidence with systemic co-morbidities, which often do require anti-coagulation. There are several approaches to influence hemostasis pharmacologically. The number of options has increased substantially due to introduction of new drugs. This article provides an overview on the option range and gives insight, why this is of importance from the perspective of internal medicine. In addition, the basic principles of adjusting the therapy is being reviewed. Furthermore, the pharmacological inhibition of hemostasis in the context of eye surgery is being discussed. Available literature is analyzed to understand the necessity to interrupt or change the anti-coagulation for eye surgery.

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Abb. 1
Abb. 2

Abbreviations

ACS:

Akutes Koronarsyndrom

ADP:

Adenosindiphosphat

AMD:

Altersbedingte Makuladegeneration

Anti-VEGF:

Anti-vascular endothelial growth factor

APLS:

Antiphospholipidsyndrom

aPTT:

Aktivierte partielle Thromboplastinzeit

ASS:

Acetylsalicylsäure

ATP:

Adenosintriphosphat

CATT-Studie:

Comparison of AMD Treatments Trials

CHA2DS2:

Score zur Risikoabschätzung eines Schlaganfalls bei Vorhofflimmern

CKD:

Chronic Kidney Disease

CNV:

Choroidale Neovaskularisationen

COX‑2:

Cyclooxygenase‑2

DAPT:

Duale Plättchenfunktionshemmung

DDAVP:

Desmopressin

DMEK:

Descemet membrane endothelial keratoplasty

DOG:

Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft

DTI:

Direkter Thrombininhibitor

ESC:

European Society of Cardiology

GFR:

Glomeruläre Filtrationsrate

GTH:

Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung

HAS-BLED:

Score zur Einschätzung des Blutungsrisikos bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern

IA:

Instabile Angina pectoris

INR:

International Normalized Ratio

IVOM:

Intravitreale operative Medikamenteneingabe

KHK:

Koronare Herzerkrankung

LE:

Lungenembolie

LMW:

Low molecular weight

MIGS :

Minimal invasive glaucoma surgery

NMH:

Niedermolekulares Heparin

NOAK:

Neue orale Antikoagulanzien

NSAR:

Nichtsteroidale Antirheumatika

NSTEMI:

Nicht-ST-Hebungsinfarkt

ÖGARI:

Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin

PAVK:

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

PBA:

Peribulbäranästhesie

PEHCR:

Peripher exsudative hämorrhagische Chorioretinopathie

PKP:

Perforierende Keratoplastik

PPSB:

Prothrombinkomplexpräparate

PTK:

Phototherapeutische Keratotomie

RBA:

Retrobulbäranästhesie

STEMI:

ST-Hebungsinfarkt

TEP:

Totalendoprothese

TVT:

Tiefe Venenthrombose

TXA:

Tranexamsäure

UFH:

Unfraktioniertes Heparin

VHV:

Vorhofflimmern

VKA:

Vitamin-K-Antagonisten

Literatur

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Authors and Affiliations

  1. Campus Benjamin Franklin, Augenklinik, Charité Universitätsmedizin Berlin, Hindenburgdamm 30, 12202, Berlin, Deutschland

    Oliver Zeitz & Laura Wernecke

  2. Augenklinik, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland

    Nicolas Feltgen

  3. MVZ Coagumed Gerinnungszentrum, Berlin, Deutschland

    Christoph Sucker

  4. Medizinische Hochschule Brandenburg, Brandenburg an der Havel, Deutschland

    Christoph Sucker

  5. Gerinnungsambulanz mit Hämophiliezentrum im ambulanten Gesundheitszentrum (AGZ), Universitätsmedizin Berlin, Charité, Berlin, Deutschland

    Jürgen Koscielny

  6. Klinische Hämostaseologie, Med. Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin & DRFZ Berlin, Berlin, Deutschland

    Thomas Dörner

Authors
  1. Oliver Zeitz
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  2. Laura Wernecke
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  3. Nicolas Feltgen
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  4. Christoph Sucker
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  5. Jürgen Koscielny
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  6. Thomas Dörner
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Corresponding author

Correspondence to Oliver Zeitz.

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F. Grehn, Würzburg

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H. Helbig, Regensburg

W.A. Lagrèze, Freiburg

U. Pleyer, Berlin

B. Seitz, Homburg/Saar

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Wie verfahren Sie bezüglich einer begleitenden Antikoagulation bei IVOMs (intravitreale operative Medikamenteneingabe), intraokularen Tumoroperationen, einer Kataraktoperation, einer Ablatio oder bei okuloplastischen Eingriffen? Bitte markieren Sie die richtigen Aussagen.

Vor einer IVOM-Behandlung muss eine Therapie mit NOAKs (neue orale Antikoagulanzien) abgesetzt werden.

Intraokulare Chirurgie bei intraokularen Tumoren hat ein hohes Blutungsrisiko, sodass hier in den meisten Fällen ein Absetzen oder Bridging der Antikoagulation empfehlenswert ist.

Eine Kataraktoperation erfordert immer Umstellung der Antikoagulation.

Eine Ablatio kann niemals unter Gerinnungshemmung operiert werden.

Retrobulbärhämatome bei okuloplastischen Eingriffen sind häufig (< 1:1000), sodass die Antikoagulation nicht fortgeführt werden kann.

Bei bestimmten Augenerkrankungen treten intraokulare Blutungen als Teil der Erkrankung auf. Dies ist teilweise auch in Studien, u. a. der CATT(Comparison of AMD Treatments Trials)-Studie, untersucht worden. Was ist das wesentliche Ergebnis der CATT-Studie in dieser Beziehung?

Unter Behandlung mit NOAKs (neue orale Antikoagulanzien) können Glaskörperblutungen auftreten.

In der CATT-Studie gab es keine Assoziation zwischen Antikoagulation und Blutungsereignissen infolge der AMD (altersbedingte Makuladegeneration).

In der CATT-Studie wiesen Patienten mit arterieller Hypertonie und gerinnungshemmender Therapie ein erhöhtes Risiko für subretinale Blutungen auf.

Bei der PEHCR (peripher exsudative hämorrhagische Chorioretinopathie) können subretinale Massenblutungen auftreten.

Die Zahl der Literaturberichte über okuläre Blutungsereignisse bei Augenerkrankungen im Zusammenhang mit gerinnungshemmender Therapie nimmt seit 2010 ab.

Was ist bei der dualen Plättchenfunktionshemmung (DAPT) zu beachten?

Die DAPT kann bedenkenlos durch NOAKs (neue orale Antikoagulanzien) ersetzt werden.

Im zeitkritischen Intervall nach Stentimplantation führt das Absetzen einer DAPT zur erhöhter Mortalität und Morbidität.

Eine DAPT muss bei Kataraktoperation in Tropfbetäubung auf jeden Fall unterbrochen werden.

Eine DAPT wird heute nicht mehr empfohlen, denn sie führt zu einer erhöhten Mortalität.

Eine DAPT führt niemals zu Blutungsereignissen.

Welche medikamentösen Maßnahmen können bei lebensbedrohlichen Blutungen unter Plättchenfunktionshemmergabe zur unspezifischen Aufhebung der Wirkung eingesetzt werden?

Gabe von PPSB (Prothrombinkomplexpräparate)

Gabe von rekombinantem Faktor VIIa

Gabe von aktivierten PPSB (Prothrombinkomplexpräparate)

Gabe von Frischplasma

Gabe von Desmopressin (DDAVP), Tranexamsäure (TXA), Thrombozytenkonzentraten

Was muss vor einer Augenoperation hinsichtlich der Antikoagulation beachtet werden?

Bei ophthalmochirurgischen Eingriffen sollten alle gerinnungshemmenden Medikamente 1 Woche zuvor abgesetzt werden.

Bei der Entscheidung bezüglich des Absetzens oder Beibehaltens der gerinnungshemmenden Medikation spielt die Funktion des zweiten Auges keine Rolle.

Bei der Entscheidung bezüglich des Absetzens oder Beibehaltens der gerinnungshemmenden Medikation sollten die indizierenden Ophthalmologen nach der Ursache für die Therapie fragen.

Bei der Entscheidung bezüglich des Absetzens oder Beibehaltens der gerinnungshemmenden Medikation kann auf die Kommunikation mit den Hausärzten verzichtet werden.

Die unterschiedlichen gerinnungshemmenden Substanzen unterscheiden sich nicht bezüglich der Gerinnungsaktivität, weshalb ein einheitliches Vorgehen empfohlen wird.

Bei welchem Eingriff sollte man aufgrund der Daten eine Änderung der gerinnungshemmenden Medikation überlegen?

Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM)

Clear-cornea-Kataraktoperation

Zyklophotokoagulation

Strabologische Operation an den geraden Augenmuskeln

Resektionen intraokularer Aderhautmelanome (Endoresektion)

Welcher ophthalmochirurgische Eingriff hat ein geringes Blutungsrisiko nach Einschätzung der DOG(Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft)-Umfrage?

Trabekulektomie

Intraokulare Tumorchirurgie

Phakoemulsifikation

iStent-Glaukomoperation

Eindellende Netzhautoperation

Was muss bei der Planung einer Augenoperation unter gerinnungshemmender Therapie beachtet werden?

Das Blutungsrisiko bei Augenoperationen ist in Studien ausführlich untersucht, sodass man das Blutungsrisiko der Operation anhand von Studiendaten präzise abschätzen kann.

Bei Augenoperationen ist ein einheitliches Vorgehen unabhängig vom Gerinnungsmedikament und der Art der Operation empfehlenswert.

Es gibt einen einheitlichen INR(International Normalized Ratio)-Wert, der für alle Augenoperationen empfohlen werden kann.

Patienten mit einer Makuladegeneration können durch die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen bei zusätzlichem Hypertonus vermehrt bluten.

Komplikationen infolge einer Unterbrechung der gerinnungshemmenden Therapie zeigen sich unmittelbar nach dem Absetzen (Tag 1 bis 3).

Verschiedene Substanzen zur Hemmung der Blutgerinnung haben unterschiedliche Wirkmechanismen. Welche Zuordnung Wirkstoff zu Mechanismus ist korrekt?

ASS hemmt das Thrombin.

Clopidogrel hemmt die ATP(Adenosintriphosphat)-vermittelte Thrombozytenaktivierung.

Dabigatran hemmt die COX‑2 (Cyclooxygenase-2).

Rivaroxaban ist ein oraler Faktor-IX-Inhibitor.

Apixaban ist ein oraler Faktor-Xa-Inhibitor.

Welche Indikationen zur pharmakologischen Hemmung der Blutgerinnung kennen Sie? Markieren Sie alle richtigen Antworten.

Rivaroxaban wird zur Antikoagulation bei mechanischem Herzklappenersatz eingesetzt.

Apixaban ist zur medikamentösen Thromboseprophylaxe in der nichtoperativen Medizin zugelassen.

Clopidogrel kann zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern eingesetzt werden.

Nach Koronarstentimplantation wird in der Regel eine 4‑fache Plättchenfunktionshemmung durchgeführt.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) haben eine enge Zulassung zur Prophylaxe und Therapie venöser Verschlussereignisse.

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Zeitz, O., Wernecke, L., Feltgen, N. et al. Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung. Ophthalmologe 118, 1287–1300 (2021). https://doi.org/10.1007/s00347-021-01438-w

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