Die konservative Behandlung der distalen Radiusfraktur

Zusammenfassung

Hintergrund

Die distale Radiusfraktur kommt über alle Altersgruppen hinweg häufig vor. Die Behandlung durch Reposition und Ruhigstellung kann bei sorgfältiger Abwägung von Indikationen und Kontraindikationen im individuellen Fall speziell beim älteren Patienten große Vorteile gegenüber dem häufig eingesetzten operativen Vorgehen aufweisen.

Therapieprinzip und -ziel

Durch Ruhigstellung nach geschlossener Reposition wird eine individuell zufriedenstellende Funktion des Handgelenks ermöglicht.

Indikationen

A. Patient:innen mit a. signifikanten Komorbiditäten, b. hohem Operationsrisiko aus anästhesiologischer Sicht (ASA > 3), c. geringem funktionellen Bedarf, d. niedrigem Anspruch an Kosmetik bei residualer sichtbarer Deformität. B. Junge Patient:innen mit einer Extensionsfraktur und zusätzlich: a. < 10° dorsale Abkippung bei extraartikulären Frakturen nach geschlossener Reposition, b. < 5 mm radiale Verkürzung nach geschlossener Reposition, c. < 2 mm intraartikuläre Stufe nach geschlossener Reposition

Kontraindikationen

A. Patient:innenenalter < 65 Lebensjahren mit einer Extensionsfraktur und zusätzlich: a. > 10° dorsale Abkippung bei extraartikulären Frakturen nach geschlossener Reposition, b. > 5 mm radiale Verkürzung nach geschlossener Reposition, c. > 2 mm intraartikuläre Stufe nach geschlossener Reposition. B. Fraktur vom Flexionstyp, bei der Ligamentotaxis für geschlossene Reposition nicht möglich ist. C. Offene distale Radiusfrakturen. D. Luxationsfrakturen. E. Einschränkungen von peripherer Durchblutung, Motorik oder Sensibilität der Hand nach Reposition

Operationstechnik

Nach Punktion des Frakturhämatoms und Infiltration des Bruchspaltes mittels Lokalanästhetikum erfolgt der Aushang des Unterarmes mittels Extensionshülsen am Daumen und Mittelfinger. Ein konstanter Zug in der Längsachse des Unterarms erfolgt durch das Anlegen eines Gewichts über eine breite gepolsterte Manschette am distalen Oberarm. Hierauf erfolgt die Reposition unter Zuhilfenahme des zusätzlichen Repositionseffekts der Ligamentotaxis. Nach sparsamer Polsterung des Unterarms mit Watte und Krepp wird eine dorsale Gipslonguette anmodelliert. Nachdem der Gipsverband ausgehärtet ist, erfolgt eine Kontrolle der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität. Das Repositionsergebnis wird im Röntgen überprüft und dokumentiert.

Weiterbehandlung

A. Allgemeine abschwellende Maßnahmen, ausreichende Analgesie sollte rezeptiert werden. B. Der zirkuläre Gipsschluss erfolgt bei ausreichender Abschwellung in der Regel nach 2 bis 3 Tagen. C. Die gesamte Gipsbefristung ist mit 5 Wochen zu planen.

Ergebnisse

Es wurden 73 Patient:innen (55 Frauen und 18 Männer) im Alter zwischen 65 und 88 Jahren über einen Beobachtungzeitraum von 12 Monaten hinsichtlich des funktionellen Outcomes nach Operation bzw. konservativer Therapie untersucht. Während die operierten Patient:innen im Zeitraum bis zu 12 Wochen nach Behandlungsbeginn bessere Ergebnisse in den funktionellen Scores zeigten, konnte in den 6‑ und 12-Monats-Kontrollen kein signifikanter Unterschied mehr erhoben werden. Die gemessene Griffstärke zeigte sich in der operativ behandelten Gruppe durchwegs signifikant besser. In der konservativ behandelten Gruppe wurden in 78 % der Fälle klinisch offensichtliche Deformitäten festgestellt, jedoch waren die Proband:innen mit dem funktionellen oder kosmetischen Ergebnis zufrieden. In der operativ versorgten Gruppe wurden postoperativ keine Deformitäten festgestellt. Alle Frakturen zeigten sich nach 6 Monaten vollständig verheilt. Die Verteilung der Komplikationen zeigte sich signifikant erhöht in der operativen Gruppe, mit insgesamt 13 im Vergleich zu 5 in der konservativen Gruppe.

Abstract

Objective

Distal fracture of the radius is common in all age groups. Under careful consideration of individual indications and contraindications, conservative treatment with reduction and immobilization can have significant advantages over the frequently applied surgical approach, particularly in older patients.

Therapeutic goal

Immobilization after closed reduction enables satisfactory wrist function to be achieved according to individual patient expectations.

Indications

A. Patients with a. significant comorbidities, b. high surgical risk from an anesthesiology perspective (ASA > 3), c. low functional requirements, d. low cosmetic expectations regarding residual visible deformity. B. Young patients with an extension fracture and additional a. < 10° dorsal tilt in the case of extraarticular fractures after closed reduction, b. < 5 mm radial shortening after closed reduction, c. < 2 mm intraarticular displacement after closed reduction.

Contraindications

A. Patient age < 65 years with an extension fracture and additional a. > 10° dorsal tilt in the case of extraarticular fractures after closed reduction, b. > 5 mm radial shortening after closed reduction, c. > 2 mm intraarticular displacement after closed reduction. B. Flexion fracture for which ligamentotaxis for closed reduction is not possible. C. Open distal radial fracture. D. Fracture dislocations. E. Impairments of peripheral circulation, motor or sensory function of the hand after reduction.

Technique

After puncturing the fracture hematoma and infiltrating the fracture gap with local anesthetic, the forearm is suspended using Chinese finger traps on the thumb and middle finger. Constant traction in the longitudinal axis of the forearm is ensured by a weight applied via a wide cushioned cuff to the distal upper arm. Reduction then is enabled with the additional reductive effect of ligamentotaxis. After minimal cushioning of the forearm with cotton wool and crepe bandage, a dorsal gypsum longuette is applied. After the plaster bandage has hardened, peripheral circulation, motor function, and sensitivity are checked. The reduction is controlled by X‑ray and documented.

Postprocedural management

A. General procedures to reduce swelling; sufficient analgesics should be prescribed. B. The circular plaster cast is applied once swelling has subsided sufficiently, generally after 2–3 days. C. The duration of cast wearing should be planned at 5 weeks.

Results

A total of 73 patients (55 women and 18 men) aged 65–88 years were followed up for 12 months to investigate functional outcomes after surgical and conservative therapy. While surgical patients had better functional scores up to 12 weeks after treatment begin, there was no longer a significant difference in the 6‑ and 12-month follow-up results. The measured grip strength was consistently better in the surgically treated group. Clinically visible deformities were present in 78% of the conservatively treated patients; however, the patients were satisfied with the functional or cosmetic results. No deformities were seen in the surgically treated patients. All fractures were completely healed after 6 months. The rate of complications was significantly higher in the surgery group, with 13 complications compared to 5 in the conservative treatment group.