Zusammenfassung
Bei Karzinomen des Intestinaltraktes ist das lymphogene Metastasierungsrisiko abhängig von der Histologie, dem Grading und der Infiltrationstiefe (T-Kategorie). Dem prätherapeutischen Staging kommt besondere Bedeutung zu, sowohl hinsichtlich des operativen Vorgehens (lokale Exzision vs. En-bloc Resektion mit regionärer Lymphadenektomie) als auch hinsichtlich einer möglichen neoadjuvanten Therapie. Während sich der erste Teil zur „Lymphadenektomie in der onkologischen Viszeralchirurgie“ den hepatobiliopankreatischen (HPB-)Tumoren widmet, gibt der hier vorliegende zweite Teil einen Überblick über die anatomischen Gegebenheiten des Lymphabflusses von Ösophagus, Magen, Duodenum, Dünndarm, Kolon, Rektum und Anus. Darauf aufbauend werden die Prinzipien und Techniken der Lymphadenektomie bei Karzinomen dieser Organe erläutert und die Anforderungen an die systematische regionäre Lymphadenektomie in der zurzeit gültigen TNM-Klassifikation (8. Auflage) dargestellt.
Abstract
In cancers of the upper and lower intestinal tract the risk of lymphatic metastases depends on the histological results, tumor grading, and depth of tumor infiltration (T-stage). Pretherapeutic staging is of particular importance for determining the surgical strategy (local excision vs. en bloc resection with regional lymphadenectomy) as well as for evaluating the necessity of neoadjuvant therapy. While the first part on “Lymphadenectomy in oncological visceral surgery” focused on hepatobiliary and pancreatic cancer, this second part contains an overview of anatomical conditions of lymphatic drainage of the esophagus, stomach, duodenum, small intestine, colon, rectum and anus. Based on this, the principles and techniques of lymphadenectomy for cancer in these organs and the requirements on systematic regional lymphadenectomy in the actual TNM classification (8th edition) are discussed.
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
Hauke Lang: A. Finanzielle Interessen: H. Lang gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz. Daniel Kauff: A. Finanzielle Interessen: D. Kauff gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Viszeralchirurg, AVTC, Unimedizin Mainz | Mitglied, DGAV, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. Benjamin Babic: A. Finanzielle Interessen: B. Babic gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Viszeralchirurg, AVTC, Unimedizin Mainz | Mitgliedschaften: DGAV, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, European Association of Endoscopic Surgery. Peter Grimminger: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung (finanziell oder als geldwerte Leistungen): Proctor für Intuitive Surgical – Reisestipendium der DGCH 2018, Vortragshonorar von Intuitive Surgical | – Bezahlter Berater, interner Schulungsreferent oder Bezug eines Gehalts o.ä.: Proctor für Intuitive Surgical – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Werner Kneist: A. Finanzielle Interessen: Referent – Aufwandsentsentschädigungen und ggf. Reise- und Übernachtungskosten: | Olympus Deutschland GmbH | Karl Storz GmbH & Co. KG | Johnson & Johnson Medical GmbH | Merck Serono GmbH – Fraunhofer Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V. – Fachchirurgische Beratung im Rahmen eines Forschungsprojektes – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Geschäftsführender Oberarzt, Leiter des Schwerpunktes Onkologische kolorektale Chirurgie / Minimalinvasive Chirurgie und Robotik | W2-Professur für Onkologische kolorektale Chirurgie / Minimalinvasive Chirurgie und Robotik | Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik im VDE (DGBMT), Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK), Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.V., Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC) | Vereinigung Mittelrheinischer Chirurgen e.V., European Academy of Robotic Colorectal Surgery (EARCS), European Society of Coloproctology (ESCP) | Mitarbeit in wissenschaftlichen Gesellschaften / Fachgesellschaften: Mitglied des Beirates der Deutschen Gesellschaft für Biomedizinische Technik (DGBMT) im VDE, Stellvertretender Sprecher des Fachausschuss „Implantierbare Assistenzsysteme“ der Deutschen Gesellschaft für Biomedizinische Technik (DGBMT) im VDE | Mitherausgeber der Zeitschrift Coloproctology (Springer Medizin Verlag) | Mitglied des Vorstandes (Schatzmeister) der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.V.
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Redaktion
F. Aigner, Berlin
F. Hetzer, Uznach
W. Kneist, Mainz
CME-Fragebogen
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Was ist bzgl. der lymphogenen Metastasierungswege beim Ösophaguskarzinom zu beachten?
Eine lymphogene Metastasierung findet sich beim Adenokarzinom häufig schon im T1-Stadium.
Die Richtung der lymphogenen Metastasierung ist unabhängig von der Lokalisation des Primarius im Ösophagus.
Eine lymphogene Metastasierung findet sich beim Plattenepithelkarzinom in bis zu 20 % bereits im T1-Stadium.
Die primäre chirurgische Resektion ist auch beim Verdacht auf eine lymphogene Metastasierung die Therapie der Wahl.
Das Vorhandensein einer lymphogenen Metastasierung hat keine Auswirkung auf das Gesamtüberleben/die Prognose der Patienten.
Welche Aussage zur Operation eines Ösophaguskarzinoms trifft zu?
Eine systematische Lymphadenektomie ist nicht erforderlich.
Die 3‑Feld-Lymphadenektomie wird als operativer Standard routinemäßig durchgeführt.
Bei der Ivor-Lewis-Resektion werden nur supradiaphragmale Lymphknotenstationen reseziert.
Eine zervikale Lymphadenektomie gehört nicht zum operativen Standard bei distalen Ösophaguskarzinomen.
Eine lymphatische Metastasierung zervikaler Lymphknoten stellt eine M1-LYM-Situation dar.
Was ist bei der Lymphadenektomie im Rahmen der Ösophagektomie zu bedenken?
Eine paraaortale Lymphadenektomie gehört zum operativen Standard bei distalen Ösophaguskarzinomen.
Bei der Ivor-Lewis-Resektion werden sowohl supra- als auch infradiaphragmale Lymphknotenstationen reseziert.
Bei distalen Ösophaguskarzinomen sollte eine 3‑Feld-Lymphadenektomie durchgeführt werden.
Eine systematische Lymphadenektomie gehört nicht zur Ivor-Lewis-Ösophagektomie.
Eine lymphogene Metastasierung zervikaler Lymphknoten wird bei hochsitzenden (zervikalen) Ösophaguskarzinomen zwangsläufig als Fernmetastasierung gewertet.
Welche Aussage zur Operation eines Magenkarzinoms trifft zu?
Eine systematische Lymphadenektomie ist nicht erforderlich.
Die D3-Gastrektomie wird als operativer Standard routinemäßig durchgeführt.
Bei distalen Karzinomen vom intestinalen Typ n. Lauren ist eine near-total-D2-Gastrektomie zugelassen.
Eine paraaortale Lymphadenektomie gehört zum operativen Standard bei distalen Magenkarzinomen.
Eine lymphatische Metastasierung zervikaler Lymphknoten stellt beim Magenkarzinom keine M1-LYM-Situation dar.
Bei einer 68-jährigen Patientin ist ein distales Magenkarzinom vom intestinalen Typ nach Lauren festgestellt worden. Es bestehen keine Hinweise auf eine Metastasierung nach erfolgter Umfelddiagnostik. Welche Aussage zur chirurgischen Therapie des distalen Magenkarzinoms trifft zu?
Auch bei einer Near-total-Gastrektomie sollte eine systematische Lymphadenektomie entsprechend der D2-Gastrektomie erfolgen.
Da es keine Hinweise auf eine lymphatische Metastasierung gibt, muss keine systematische Lymphadenektomie erfolgen.
Die Lymphknotenstation 12 am Lig. hepatoduodenale (am Ductus choledochus) sollte in jedem Fall mitreseziert werden.
Die Lymphknotenstation 9 am Tr. coeliacus kann in situ belassen werden.
Eine simultane Splenektomie sollte in jedem Fall mit erfolgen.
Was trifft zu lymphogenen Metastasierungswegen beim Kolonkarzinom zu?
Die lymphogene Metastasierung erfolgt von den epikolischen zu den Hauptlymphknoten. Lymphknotensprünge kommen nicht vor.
Die 10-cm-Regel findet beim Kolonkarzinom keine Anwendung.
Das flexurennahe Karzinom des Colon descendens metastasiert lymphogen entlang der A. colica dextra.
Die epikolischen Lymphknoten liegen am Abgang der Gefäße an der A. mesenterica superior bzw. an der Aorta am Abgang der A. mesenterica inferior.
Neben einem lymphogenen mesokolischen Metastasierungsweg gibt es auch einen lymphogenen extramesokolischen Metastasierungsweg.
Was ist bei der operativen Therapie des Colon-ascendens-Karzinoms wissenswert?
Die regionäre Lymphadenektomie schließt die Entfernung der Lymphknoten entlang des Hauptstammes A. colica media ein.
Ileokolische Lymphnotenmetastasen treten nicht auf.
Eine Teilresektion des Omentum majus ist obligat.
Aufgrund der Tumorlokalisation ist in diesem speziellen Fall keine komplette mesokolische Exzision möglich.
Eine direkt aus der A. mesenterica superior entspringende A. colica dextra liegt bei ca. 40 % der Patienten vor.
Welche Lymphknoten gehören zum regelhaften regionären Lymphabfluss des Rektumkarzinoms im unteren Rektumdrittel?
Lymphknoten entlang der A. iliaca externa.
Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior.
Lymphknoten entlang der A. colica sinistra
Lymphknoten entlang der A. mesenterica superior.
Inguinale Lymphknoten.
Bei einem 73-jährigen Patienten wurde ein Kolonkarzinom mit Lokalisation in der rechten Flexur diagnostiziert. In der Umfelddiagnostik fand sich kein Anhalt für Fernmetastasen. Welche Aussage trifft zu?
Eine Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision ist ausreichend.
Es sollte eine erweiterte Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision erfolgen.
Aufgrund der Lokalisation ist eine TME nötig.
Eine Transversumresektion ist in diesem Fall aus onkologischer Sicht anderen operativen Strategien überlegen.
In diesem Fall ist die tubuläre Resektion der rechten Flexur indiziert.
Welche Lymphknoten gehören zum regelhaften regionären Lymphabfluss des Analkarzinoms?
Lymphknoten entlang der A. colica sinistra
Inguinale Lymphknoten
Lymphknoten entlang der Aorta
Lymphknoten entlang der A. mesenterica inferior
Mesenteriale Lymphknoten
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Kauff, D.W., Babic, B., Grimminger, P.P. et al. Lymphadenektomie in der onkologischen Viszeralchirurgie – Teil 2. coloproctology 41, 293–309 (2019). https://doi.org/10.1007/s00053-019-0384-7
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Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00053-019-0384-7