Le traitement laparoscopique est validé pour le cancer du côlon... mais pas encore pour le cancer du rectum

Résumé

Contexte

La chirurgie laparoscopique a été largement adoptée dans le traitement du cancer colorectal, bien que l’on ne dispose pas de données issues d’essais randomisés de grande ampleur pour confirmer son utilisation. Nous avons comparé les critères d’évaluation à court terme de la chirurgie conventionnelle et de la chirurgie laparoscopique chez des patients présentant un cancer colorectal afin de prévoir les résultats à long terme.

Méthodes

De juillet 1996 à juillet 2002, nous avons mené un essai clinique randomisé multicentrique auprès de 794 patients présentant un cancer colorectal, pris en charge dans 27 centres du Royaume-Uni. Après randomisation, les patients ont subi soit une chirurgie laparoscopique (n = 526), soit une chirurgie ouverte (n = 268). Les critères d’évaluation principaux à court terme étaient les taux de marges de résection circonférentielle et longitudinale positives, la proportion de tumeurs de stade C2 (classification de Dukes), et la mortalité à l’hôpital. Une analyse en intention de traiter a été effectuée. Le numéro international standardisé des essais cliniques contrôlés randomisés ISRCTN 74883561 (international standard randomised controlled trial number) a été attribué à cet essai.

Résultats

Six patients (deux [chirurgie ouverte], quatre [chirurgie laparoscopique]) n’ont subi aucune chirurgie. Pour 23 patients (9,14), des données chirurgicales étaient manquantes. Deux cent cinquante-trois patients ont subi une chirurgie ouverte, 484 une chirurgie laparoscopique ; chez 143 patients (29 %), la chirurgie laparoscopique a été convertie en chirurgie ouverte. La proportion de patients présentant une tumeur de stade C2 (classification de Dukes) était similaire pour les deux approches (18 chirurgies ouvertes [7 %] contre 34 chirurgies laparoscopiques [6 %] ; différence − 0,3 %, IC 95 % : − 3,9 à 3,4 %, p = 0,89) ; même observation concernant la mortalité à l’hôpital (13 [5 %] contre 21 [4 %] respectivement ; − 0,9 %, − 3,9 à 2,2 %, p = 0,57). Après exclusion des patients ayant subi une résection laparoscopique antérieure pour un cancer du rectum, les taux de marges de résection positives étaient similaires dans les deux groupes de traitement. Les taux de complications étaient plus importants chez les patients ayant fait l’objet d’une conversion thérapeutique.

Interprétation

La chirurgie laparoscopique dans le traitement du cancer du côlon est aussi efficace à court terme que la chirurgie ouverte, et susceptible de produire des résultats à long terme similaires. Néanmoins, compte tenu des résultats à court terme loin d’être optimaux observés après une résection laparoscopique antérieure dans le traitement du cancer du rectum, cette technique n’est pas recommandée pour une utilisation systématique.

Abstract

Background

Laparoscopic surgery for colorectal cancer has been widely adopted, although there is no data from large-scale randomised trials to support its use. We compared the short-term endpoints of conventional versus laparoscopic surgery in patients with colorectal cancer to predict long-term outcomes.

Methods

Between July 1996 and July 2002, we carried out a multicenter, randomised clinical trial involving 794 colorectal cancer patients from 27 UK centres. Patients were assigned to receive laparoscopic (N = 526) or open (N = 268) surgery. The primary short-term endpoints were the rates of positive circumferential and longitudinal resection margins, proportion of Dukes C2 stage tumours, and in-hospital mortality. Analysis was by intention to treat. This trial has been assigned the International Standard Randomised Controlled Trial Number ISRCTN 74883561.

Findings

Six patients (two [open], four [laparoscopic]) had no surgery, and 23 had missing surgical data (9.14). Open surgery was performed in 253 patients and laparoscopic surgery in 484 patients; 143 (29%) underwent conversion from laparoscopic to open surgery. The proportion of Dukes C2 tumour stage patients did not differ between approaches (18 [7%] open patients versus 34 laparoscopic [6%]; difference − 0.3%, 95% CI: − 3.9 to 3.4%, P = 0.89); the same was true regarding in-hospital mortality (13 [5%] versus 21 [4%], respectively: − 0.9%, − 3.9 to 2.2%, P = 0.57). Apart from patients undergoing laparoscopic anterior resection for rectal cancer, the rates of positive resection margins were similar between treatment groups. Patients undergoing converted treatment increased complication rates.

Interpretation

Laparoscopic surgery for colon cancer is as effective as open surgery in the short-term and is likely to produce similar long-term outcomes. However, less than optimal short-term outcomes after laparoscopic anterior resection for rectal cancer make it unsuitable for routine use.