Douleurs au cours des soins d’hygiène et d’entretien de la vie. Quand l’évaluation des pratiques professionnelles conduit à une réflexion éthique

Résumé

Contexte et but

La douleur lors des soins d’hygiène et d’entretien de la vie (SHEV) est une réalité même si le côté fréquent voire quotidien peut gommer son caractère indu et son lien direct avec le soin. Si cette douleur induite est reconnue, que faire lorsque le principe d’action fondé sur la réponse technique à la douleur symptôme ne suffit plus ? Il faut passer à un paradigme de compréhension fondé sur une réponse humaniste, holistique d’une douleur comprise comme un vécu et une projection. La nécessité de ce changement conduit à un questionnement éthique. Une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est réalisable à partir de ce questionnement.

Matériel et méthodes

Pour étudier les douleurs liées aux SHEV, un groupe de travail est constitué (1 médecin, 2 IDE, 3 AS et 1 cadre) et n’a pu trouver de référentiel pour la prévention des douleurs lors des SHEV. La méthodologie retenue est celle d’une approche globale. La recherche bibliographique a identifié et listé les soins douloureux, fait la synthèse des approches proposées, des techniques utilisées et des outils d’évaluation disponibles. Dans un deuxième temps, une démarche individuelle est entreprise, fondée sur une réflexion sur le soin, le comportement de chacun visà-vis du patient. La troisième étape est celle d’une démarche transversale, permettant un questionnement éthique, issue des réflexions individuelles, la prise en compte de l’opposition entre la standardisation des processus et l’adaptation à chaque individu, la mise en exergue de la distorsion du temps institutionnel (ratio soignants/soignés) par rapport au temps individuel (le soin comme relation). La quatrième étape est la formalisation de ce travail sous forme d’une proposition d’EPP. Résultats et discussion

Résultats et discussion

Les étapes du travail sont décrites pas à pas. Les douleurs lors des SHEV sont une réalité. Elles sont stables dans le temps et en intensité. Elles restent diversement appréciées et peuvent être méconnues. Il faut plutôt parler de violence du soin que de douleur liée au soin sauf s’il existe une cause médicale à cette douleur. Quatre types de facteurs induisent le déséquilibre algogène, qu’ils soient liés au soin ou au patient, à l’environnement ou au soignant lui-même. La réflexion fondée sur la logique du care conduit à une démarche éthique qui aborde quatre thématiques. L’approche de la personne : a-t-elle été adaptée globalement en vue de diminuer l’anxiété et l’appréhension, et de respecter les besoins du patient ? L’approche du soin : a-t-elle été réfléchie afin d’éviter tout ce qui est évitable ? Le soin lui-même : a-t-il été utile, bénéfique, le moins douloureux possible ? L’après-soin : les besoins du patient ontils été pris en compte ?

Conclusion

Les références exploitables pour bâtir le référentiel de cette EPP conduisent à un questionnement qui amène à confronter l’idéal de soin (questionnement éthique, auto-évaluation), la réalité du soin (évaluation par le patient) au soin idéal (normes, protocoles, recommandations, hétéro-évaluation par un soignant). La démarche d’EPP proposée reflète ce cheminement et conduit à proposer l’évaluation par un double regard soignant-soigné matérialisé par un autoquestionnaire, une hétéro-évaluation par un pair et une évaluation par le patient. Le questionnement éthique ainsi induit génère sa propre dynamique d’action, corollaire logique et souhaité d’une démarche d’EPP.

Abstract

Context and aim

Incidental pain during health care (IPHC) is a fact even if its daily or common character heals the unfair but direct link with care. If the induced pain is diagnosed, what can we do when the technical response fails? A shift paradigm to a human, holistic and comprehensive answer is needed in acceptance to a pain understood as experience and projection. This leads to an ethical process. Based on, an audit of professional practices can be conducted.

Material and methods

A think tank is created in order to study IPHC (1 physician, 2 registrar nurses, 3 health workers and 1 supervisor nurse) and was unable to find a gold standard framework for IPHC. The bibliographic search reviewed painful procedures, technical responses and assessment tools. On a second phase, a individual reflexive approaches of the care is entertained including care sense and his own behavior regarding the patient’s needs. The third step was a global and cross-disciplinary synthesis with ethical issues and revealed process/individual, institutional/patient time distortions. The last phase was proposing this work as a clinical targeted audit form.

Results and discussion

The work is described step by step. IPHC is a fact. They are stables over the time and in range. They can be recognized or disregarded. Excepted in the cases with medical causes, it would be better to speak of care abuse rather than procedural pain. Four care induced pain factors can be identified. They are care sensitive, environmental, patient linked, or health care team induced. A coherent concern leads to a proactive ethical process including the following questions: Is the patient’s approach holistic with anxiety, fears and patient needs taken in account? Is the care plan established to avoid what we can prevent? Is the care beneficial, helpful and painless as possible? After the care, are the patient’s needs satisfied?

On this bases a clinical targeted form can be built and compare ideal of care (ethics, self-questioning) to perfect care (references, norms, standards) and real care (patient’s feedback). The cross-reporting leads to peer discussion and the ethical approach involves a need of action which is the final purpose.