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Merkelzellkarzinom

Merkel cell carcinoma

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Der Onkologe Aims and scope

Zusammenfassung

Das Merkelzellkarzinom ist ein seltener, hoch aggressiver Hauttumor des älteren Menschen. Er besitzt neuroendokrine Eigenschaften. Die Pathogenese ist mit chronischer UV-Licht-Exposition und dem Merkelzell-Polyomavirus assoziiert. Klinisch fällt das Merkelzellkarzinom durch einen solitären, kutan oder subkutan gelegenen, roten bis bläulichen Knoten auf. Da der Tumor frühzeitig lymphogen metastasiert, sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in etwa 30 % der Fälle bereits lokoregionäre Metastasen vorhanden. Die häufigen Lokalrezidive sowie die regionäre und ferne Metastasierung zeigen sich meist innerhalb der ersten 2 bis 3 Jahre nach Erstdiagnose. Die erste Therapie nach Diagnosestellung besteht in der vollständigen operativen Entfernung des Primärtumors mit weitem Sicherheitsabstand sowie einer Sentinellymphknotenbiopsie. Anschließend sollte eine adjuvante Radiatio des Tumorbetts erfolgen. Durch eine zusätzliche Bestrahlung der regionären Lymphknotenstationen kann die Rate lokoregionärer Rezidive gesenkt werden. Für die systemische Therapie des fortgeschrittenen Merkelzellkarzinoms haben sich gegen die PD-1/PD-L1-Achse gerichtete Checkpoint-Inhibitoren als gut und dauerhaft wirksam erwiesen. Die vormals häufig eingesetzte Chemotherapie zeigt hingegen zwar mäßige bis gute Ansprechraten, diese sind jedoch in der Regel von sehr kurzer Dauer.

Abstract

Merkel cell carcinoma is a rare, highly aggressive skin tumor with neuroendocrine features found in older people. The pathogenesis is associated with immunosuppression, chronic UV light exposure and the Merkel cell polyomavirus. Clinically, Merkel cell carcinoma presents as a solitary, cutaneous or subcutaneous, red to bluish node. Due to early lymphogenic metastasis, locoregional metastases are already present in approximately 30% of cases at the time of diagnosis. The frequent local recurrences as well as the regional and distant metastases usually appear within the first 2–3 years after the initial diagnosis. The first treatment after diagnosis consists of complete surgical removal of the primary tumor with wide safety margins as well as a sentinel lymph node biopsy. Subsequently, adjuvant irradiation of the primary site should be performed. By additional radiotherapy of the regional lymph node stations, the rate of locoregional recurrence can be reduced. For systemic therapy of advanced Merkel cell carcinoma checkpoint inhibitors targeted against the PD-1/PD-L1 axis have proven to be highly and durably effective. In contrast the formerly frequently used chemotherapy shows moderate to good response rates but they are as a rule very short-lived.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45147, Essen, Deutschland

    Christina Drusio, Jürgen C. Becker, Dirk Schadendorf & Selma Ugurel

  2. Translationale Hautkrebsforschung (TSCR), Essen, Deutschland

    Jürgen C. Becker

  3. Partnerstandort Essen, Deutsches Konsortium für Translationale Krebsforschung (DKTK), Essen, Deutschland

    Jürgen C. Becker & Dirk Schadendorf

  4. Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg, Deutschland

    Jürgen C. Becker & Dirk Schadendorf

Authors
  1. Christina Drusio
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  2. Jürgen C. Becker
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  3. Dirk Schadendorf
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  4. Selma Ugurel
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Corresponding author

Correspondence to Christina Drusio.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Drusio erhielt Reisekostenunterstützung von Roche. J.C. Becker erhielt Unterstützung für Forschungsprojekte von Alcedis, Boehringer Ingelheim, BMS und Merck Serono. Honorare für Vortrags- und Beratertätigkeit von Amgen, CureVac, eTheRNA, Lytix, Merck Serono, Novartis, Pfizer, Rigontec und Takeda sowie Reisekostenunterstützung von 4SC und Incyte. D. Schadendorf erhielt Unterstützung für Forschungsprojekte von BMS, Novartis. Honorare für Vortrags- und Beratertätigkeiten von Novartis, Roche, BMS, MSD, Amgen, Pfizer und Sanofi. S. Ugurel erhielt Unterstützung für Forschungsprojekte von BMS, medac und Merck Serono; Honorare für Vortrags- und Beratertätigkeit von BMS, MSD, Roche, und Merck Serono sowie Reisekostenunterstützung von BMS, medac, MSD und Roche.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

Additional information

Redaktion

I.A. Adamietz, Herne

W.O. Bechstein, Frankfurt a. M.

H. Christiansen, Hannover

C. Doehn, Lübeck

A. Hochhaus, Jena

R. Hofheinz, Mannheim

W. Lichtenegger, Berlin

F. Lordick, Leipzig

D. Schadendorf, Essen

M. Untch, Berlin

C. Röcken, Kiel

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was lässt sich bezüglich der Epidemiologie des Merkelzellkarzinoms sagen?

Eine gesteigerte Inzidenz konnte in Schweden beobachtet werden.

Mit einer Inzidenz von 1300 pro 100.000 Einwohnern in Deutschland ist es eine relativ häufige Erkrankung.

Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Mit einem mittleren Erkrankungsalter von 43 Jahren ist es ein Tumor des Menschen mittleren Alters.

Vorwiegend sind Menschen mit einem dunklen Hauttyp (Fitzpatrick IV oder V) betroffen.

Was zählt am wenigsten zu den klinischen Differenzialdiagnosen des Merkelzellkarzinoms?

Amelanotisches Melanom

Kutanes Lymphom

Kutane Metastase eines Bronchialkarzinoms

Epidermale Zyste

Verruca vulgaris

Bei Ihnen stellt sich ein 66-jähriger immunkomprommitierter Patient mit einem seit 3 Wochen rasch gewachsenen symptomlosen Knoten an der rechten Wange vor. Ihre Verdachtsdiagnose lautet „Merkelzellkarzinom“. Wie gehen Sie weiter vor?

Sie vereinbaren mit dem Patienten eine klinische Verlaufskontrolle in 3 Monaten und unternehmen keine weiteren Schritte.

Sie nehmen eine 4 mm große Hautprobebiopsie zur histopathologischen und immunhistochemischen Diagnostik vor.

Sie verzichten bei der eindeutigen Klinik auf eine Probebiopsie und exzidieren sofort die Läsion inklusive 3 cm Sicherheitsabstand mit primärem Wundverschluss.

Sie veranlassen eine adjuvante Radiatio des Knotens zur Verbesserung der operativen Ausgangslage.

Sie leiten eine adjuvante Chemotherapie zum „downsizing“ des Tumors ein, damit die anschließende Resektion im Gesicht möglichst klein ausfällt.

Welche Tumoreigenschaft ist nicht mit einem erhöhten Risiko eines mikroskopischen Lymphknotenbefalls assoziiert?

Infiltratives Wachstumsmuster

Hohe Mitoserate

Spontane Regression

Großer Tumordurchmesser

Vorhandensein von Lymphgefäßeinbrüchen

Sie haben bei einem 75-jährigen Patienten am Hals ein 2,5 cm durchmessendes Merkelzellkarzinom diagnostiziert. Welche prognoserelevante weitere Diagnostik sollte erfolgen?

Serologische Bestimmung des Tumormarkers Chromogranin A (ChrA)

Durchflusszytometrie

Polyomavirusscreeningabstrich

Sentinellymphknotenbiopsie (SLNB)

Skelettszintigraphie

Welche therapeutische Maßnahme sollte nach erfolgter chirurgischer Komplettexzision eines Merkelzellkarzinoms inklusive Sicherheitsabstand und durchgeführter Sentinellymphknotenbiopsie (SLNB) erfolgen?

Es sollte eine Verordnung oraler Taxane erfolgen.

Nach erfolgter SLNB ist eine lebenslange Antikoagulation zur Thromboseprophlaxe notwendig.

Es sollte eine adjuvante Radiatio des Tumorbetts erfolgen.

Nach negativem SNLB schließt sich eine Lymphadenektomie an.

Es sind keine weiteren therapeutischen Maßnahmen notwendig.

Bei einer 81-jährigen Patientin wurde ein 3 cm großes Merkelzellkarzinom vollständig operativ entfernt. Die klinische Untersuchung der Patientin inklusive Lymphknotenpalpation zeigte sich unauffällig. Die anschließende Sentinellymphknotenbiopsie ergab nach histopathologischer Aufbereitung Mikrometastasen in 2 von 3 Lymphknoten. Das weiterführende Staging mittels CT-Thorax-Abdomen und MRT des Schädels zeigte keine Fernmetastasen. In welchem Stadium nach der 8. Auflage der AJCC-Stadieneinteilung befindet sich die Patientin?

Stadium I

Stadium IIA

Stadium IIB

Stadium IIIA

Stadium IV

Im Staging eines 78-jährigen Patienten mit Merkelzellkarzinom sind multiple Fernmetastasen der Lunge, der Leber und der Knochen diagnostiziert worden. Welches therapeutische Vorgehen streben Sie an?

Chemotherapie mit Etoposid

Immuntherapie mit Avelumab

Radikale Metastektomie sämtlicher Metastasen

Stereotaktische Radiatio sämtlicher Fernmetastasen

Palliatives Therapiekonzept

Sie betreuen einen 87-jährigen Patienten mit Erstdiagnose eines Merkelzellkarzinoms im vergangenen Monat. Der Tumor am linken Bein wurde vollständig operativ entfernt, ein Sicherheitsabstand von 2 cm wurde dabei eingehalten, die Wächterlymphknotenbiopsie sowie das erfolgte Staging waren ohne pathologische Befunde. Wie sollte die Nachsorge im ersten Jahr aussehen?

Im Rahmen der Nachsorge regelmäßige Bestimmung des Tumormarkers neuronenspezifische Enolase (NSE).

Jährliche Hautkrebsvorsorgeuntersuchungen mittels Dermatoskopie.

Es ist ausreichend, wenn der Patient selbst monatlich seine Haut inspiziert.

Alle 3 Monate Durchführung einer PET-CT.

Klinische Untersuchung der Haut und Lymphknotensonographie alle 6 bis 12 Wochen.

Die Angehörigen eines Patienten mit Merkelzellkarzinom im Stadium I (max. Tumordurchmesser <2 cm, SNLE-, keine Fernmetastasen) ohne relevante Komorbiditäten fragen nach der Prognose der Erkrankung. Welche Aussage können Sie treffen?

Da das Merkelzellkarzinom frühzeitig hämatogen metastasiert, geht es bereits im Stadium I mit einer sehr schlechten Prognose einher.

Die 5‑Jahres-Überlebensrate liegt im Stadium I bei über 60 %.

Die 5‑Jahres-Überlebensrate liegt im Stadium I bei über 90 %.

Das Merkelzellkarzinom hat eine geringere Sterblichkeitsrate als das maligne Melanom.

Die Bestimmung der Tumormarker Chromogranin A (Chr A) und neuronenspezifische Enolase (NSE) hat einen relevanten Stellenwert für die Prognose und die Erkennung von Rezidiven.

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Drusio, C., Becker, J.C., Schadendorf, D. et al. Merkelzellkarzinom. Onkologe 24, 1037–1049 (2018). https://doi.org/10.1007/s00761-018-0483-z

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