Zusammenfassung
Läsionen des Plexus brachialis treten meist bei jungen Patienten im Zusammenhang mit Hochrasanzunfällen auf. Sie werden häufig verzögert diagnostisch abgeklärt und behandelt. Dadurch verschlechtert sich die Prognose operativer Rekonstruktionen nachweislich. In 70–80 % der traumatischen Läsionen können funktionell nutzbare Reinnervationen mithilfe verschiedener operativer Verfahren erreicht werden. Eine frühzeitige suffiziente Diagnostik sowie die anschließende Zuführung der Patienten in ein entsprechendes Kompetenzzentrum zu Beratung und ggf. Operation sind daher essenziell.
Abstract
Brachial plexus lesions mostly occur in young patients as a result of high-speed accidents. They are often diagnosed and treated after a delay. This has been shown to worsen the prognosis of surgical reconstructions evidently. In 70–80% of traumatic lesions functional reinnervation can be achieved by various surgical procedures. An early sufficient diagnosis and the subsequent referral of the patient to an appropriate competence center for consultation and, if necessary, surgery are therefore essential.
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Authors and Affiliations
Corresponding author
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Interessenkonflikt
U. Schnick, F. Dähne, A. Tittel, K. Vogel, A. Vogel, A. Eisenschenk, A. Ekkernkamp und R. Böttcher geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
P. Biberthaler, München
T. Gösling, Braunschweig
T. Mittlmeier, Rostock
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Ein Patient nach Motorradunfall vor 4 Wochen mit osteosynthetisch versorgter Oberschenkelfraktur, Hirnblutung und weiteren Verletzungen klagt über einen Verlust der Armfunktion. Welche klinischen Untersuchungsbefunde sprechen gegen eine Läsion des Plexus brachialis?
Ein Horner-Syndrom mit hängendem Augenlid, Enophthalmus und Miosis
Eine schlaffe Lähmung der Ellenbogenbeuger
Eine spastische Fehlhaltung des Handgelenks in Beugung
Eine Kombination aus Scapulafraktur, Klavikulafraktur und Dissektion der A. axillaris
Ein Tiefstand des Humeruskopfes im Schultergelenk
Ein 18-jähriger Mopedfahrer mit Polytrauma, bestehend aus Lungenkontusion, Rippenserienfrakturen, gesicherten Wurzelausrissen C5–C7 und Schädel‑/Hirntrauma mit ausschließlich mittelschweren mnestischen Störungen und Teilleistungsschwächen soll nach 6‑wöchiger Krankenhausbehandlung zur neurologischen Rehabilitation verlegt werden. Welche Aussage zur weiteren Behandlung der Plexusläsion ist richtig?
Die neurologische Rehabilitation steht im Vordergrund. Erst nach weitgehender Besserung der neurologischen Symptomatik kann ggf. eine Wiedervorstellung zur Indikationsstellung einer operativen Therapie der Plexusläsion erfolgen.
Aufgrund der Kombination der Verletzungen ist eine konservative Therapie der Plexusläsion mit Physiotherapie und Elektrostimulation angezeigt.
Eine Spontaninnervation kann abgewartet werden.
Eine dauerhafte Ruhigstellung in einer angewinkelten Orthese ist sinnvoll.
Innerhalb der ersten 3 Monate sollte die operative Therapie der Plexusläsion, am ehesten mit Neurotisation der Schulter- und Ellenbogenfunktion erfolgen.
Im Rahmen eines Aufpralltraumas erleidet eine Patientin eine Scapulafraktur, Dissektion der A. axillaris und komplette Läsion des Fasciculus posterior. Welche Befundkonstellation passt am umfassendsten dazu?
Ausgefallen sind die aktive Ellenbogenbeugung und die Daumenopposition.
Die MRT-Untersuchung zeigt leere Wurzeltaschen C5 und C6.
Es besteht ein Horner-Syndrom.
Es besteht ein Unvermögen, den Ellenbogen, das Handgelenk und die Finger zu strecken. Der M. deltoideus kann nicht angespannt werden.
Die elektrophysiologische Untersuchung nach 4 Wochen weist pathologische Spontanaktivität im M. flexor carpi ulnaris nach.
Bei der Aufklärung eines Patienten zu den operativen Möglichkeiten bei kompletter Läsion des Plexus brachialis ist folgende Aussage richtig:
In ca. zwei Drittel bis drei Viertel der Fälle ist mit der Wiederherstellung einer aktiven Ellenbogenbeugung und einer stabilen Schulter mit reduzierter aktiver Beweglichkeit zu rechnen.
Die Handfunktion steht an erster Stelle der Funktionen, die durch Operation wiederhergestellt werden sollten.
Der Arm wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % dauerhaft gelähmt bleiben.
Durch regelmäßige Elektrostimulation der gelähmten Muskulatur wird eine Atrophie verhindert.
Nach einer Operation ist bis zur vollständigen Reinnervation eine Therapiedauer von 4 bis 8 Wochen zu erwarten.
Ein Jahr nach Humeruskopfluxationsfraktur und Parese des N. axillaris bei einer 70-jährigen, ansonsten gesunden Frau stellt sich diese aufgrund der aktiven Bewegungseinschränkung zur Beratung vor. Es zeigt sich ein instabiles Gelenk mit schlechter Restfunktion bei passiv guter Beweglichkeit. Das passive Bewegungsausmaß erlaubt eine Abduktion über 90°. Welche Aussage ist korrekt?
Eine Revision des N. axillaris mit Neurolyse und ggf. Rekonstruktion durch Nerventransplantate erscheint erfolgversprechend.
Es bestehen keine operativen Verbesserungsmöglichkeiten, da das Trauma zu lange zurückliegt.
Möglich ist eine muskuläre Ersatzplastik durch bipolare Transposition des M. latissimus dorsi.
Um dauerhaft möglichst schmerzfrei zu bleiben, sollte die Patientin eine schleichende Einsteifung der Schulter akzeptieren.
Zu erwarten ist eine allmähliche Verbesserung der Lähmung durch Krankengymnastik und Elektrostimulation.
Zu den verfügbaren extraplexalen Spendernerven gehört …
N. medianus.
N. ulnaris.
N. pectoralis medialis.
N. accessorius.
N. thoracodorsalis
Welche Aussage zu Neurotisationen ist am ehesten richtig?
Neurotisationen erfolgen durch Transposition funktionierender, verzichtbarer Nerven auf die distalen Anteile der geschädigten Nervenstrukturen.
Neurotisationen erfordern Nerventransplantate.
Ein Interkostalnerventransfer zeigt bereits nach ca. 8 Wochen erste Zeichen einer Reinnervation.
Beim sog. modifizierten Oberlin-Transfer handelt es sich um eine motorische Radialisersatzplastik.
Die Neurotisation des N. suprascapularis durch den terminalen Anteil des N. accessorius soll eine aktive Innenrotation und Adduktion der Schulter bewirken.
Bei einem 40-jährigen Patienten mit inkompletter oberer Plexusläsion und kombinierter operativer Rekonstruktion der Ellenbogenbeugung und Schulterfunktion durch Neurotisationen hat sich nach 24 Monaten keine Verbesserung der aktiven Beweglichkeit ergeben. Welche Feststellungen treffen Sie?
Eine Verbesserung mit funktionellem Nutzen ist weiterhin zu erwarten.
Es sollte der erneute Versuch einer Neurotisation vorgenommen werden.
Es ist zu überprüfen, ob funktionierende kräftige Muskeln eine Ersatzplastik für Ellenbogenbeugung und ggf. Schulterfunktion ermöglichen.
Eine weitere operative Verbesserung ist nicht möglich.
Die Compliance des Patienten ist unzureichend, sodass weitere therapeutische Verfahren nicht angeboten werden sollten.
Zum kombinierten Therapiekonzept bei Nachbehandlung von Verletzungen des Plexus brachialis gehört …
die eingeschränkte Gabe von Schmerzmitteln, damit der Patient die Reinnervation spürt.
die Physiotherapie, um alle Gelenke passiv frei beweglich zu halten sowie die Muskulatur zu trainieren.
die Ergotherapie unter strikter Vermeidung von Anwendungen im Wasser, um die Wundheilung zu gewährleisten.
die möglichst späte schulische und berufliche Wiedereingliederung, um ausreichend Zeit für die Physiotherapie zu haben.
die konsequente Ruhigstellung bis zum elektrophysiologischen Nachweis der Reinnervation.
Als begleitende oder ergänzende operative Maßnahmen im Rahmen komplexer Rekonstruktionen des Plexus brachialis kommt nicht infrage …
Handgelenkarthrodese.
Verkürzungsosteotomie des Humerus.
Tenodesen an der Hand.
Resektion der ersten und zweiten Rippe.
Muskeltransposition.
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Schnick, U., Dähne, F., Tittel, A. et al. Traumatische Läsionen des Plexus brachialis. Unfallchirurg 121, 483–496 (2018). https://doi.org/10.1007/s00113-018-0506-7
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Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-018-0506-7